重症知音第2课_重症患者的初始评估

大家好，今天是2022年1月4号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容是有关“重症患者的初始评估”。首先初始评估涵盖的内容包括：病史+查体+表格记录+实验室检查+影像学检查+治疗，其实仔细想一下，就好像你写了一份大病历的内容。

接着必须强调的是：重症评价基于“时间紧迫性”，所以这5种初始评估内容是可以做前后调整的，比如突破性的发现，我们发现了一些特殊的病理体征，例如颈静脉怒张代表右心衰发生的可能，例如在胸外手术的患者中如果看到特别明显的动脉变异，我们脑子里就会想到类似“奇脉”的现象，因此我们会推演到容量不足、心包填塞、气胸或者严重心衰等等。

今天我们对评估的第一部分内容“病史”做一些分析：其实病史分析需要快速切入要点。就像你是在会诊，你需要短时间梳理出一个有逻辑的病史，这时你可以选择“患者提供”“医生提供”“家属提供”“护理提供”这几种不同的方式。“患者提供”因为是在ICU里，可能会出现信息缺失可能，尤其重症患者，他根本没有办法来表述；“医生提供”很可能会出现不自主加工，有他个人的倾向，而且不够细致；“家属提供”可能出现信息繁杂混乱，似乎眉毛胡子一把抓的可能；而“护理提供”，可能相对会细致也具有一定的专业性，但是会有“部分修饰”的可能性，因为存在病历中医护一致性的要求。这里还会存在“主动提供和被动提供”两种情况。我举个例子，比如医生的出院小结或转科小结，这就属于“主动提供”，而护士的抢救记录，一般属于“被动提供”的，我们有的时候喜欢被动提供；我们有的时候会从护理细致的描述中，几点钟推了肾上腺素，几点体温升高，这些时间节点上一步一步还原故事真相。

病史中需要了解的内容：例如疼痛、气短、乏力、神志改变这一类的临床表现；还有了解有没有受过伤，有无手术，前期服用药物情况等等；重点应该放在判断紧急问题和理解生理储备方面，尤其是心肺功能的储备，是否动动就会气急血压升高，目的是很明确的，原先状态怎样，现在状态怎样，中间是什么导致发生了这样的改变，这就是临床诊断的线索和思路。比如说心肺复苏时，简单了解这个患者基础的心功能状态其实特别重要，然后看可能的诱发因素是什么。

当紧急抢救结束时，比如患者的循环终于稳定了，虽然你可能是用着去甲肾上腺素维持着，但是基本的血压和氧合可以维持生命征的稳定，你时可以松一口气了；然后就进行进一步详细病史的完善，是寻找根本病因或诱因很重要的方式，比如补充了解既往史、药物史（一个需要装起搏器的病人难道不应该关心一下是否使用过减慢心率的药物吗？）、过敏史（分布性休克找不到原因时，过敏就应该快速进入你的脑海）、 家族史、既往住院情况、系统回顾等。其目的在于建立全维度的机体基本状况，权衡进一步治疗的整体策略。

这里要给大家推荐一个特别好记忆的“十加一”模型，为了对病人做到一个全面的评估，首先人体的“头部”作为顶端，“心肺”在胸腔，腹部包含“肝肾胃肠”，然后全身性的评价“ 内环境+内分泌+凝血+感染”（虚拟的全身） + 皮肤骨骼软组织（实质的全身）一步一步进行整理。