重症知音第11课_MODS

大家好，今天是2022年2月6号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是评分系统，今天给大家分享一下MODS评分系统。MODS 多脏器功能衰竭，这个问题简单，不就是好几个脏器出现了问题？是不是这样呢？那么我们从重症的开端说起。

重症监护的起源可以追溯到19世纪，弗洛伦斯·南丁格尔(Florence Nightingale)识别出病情最严重或受伤的患者，发现他们可以从重症监护和治疗中受益。当代重症监护方法可以追溯到20世纪50年代初。丹麦麻醉师 Bjørn Ibsen 建议，以前因呼吸衰竭死亡的脊髓灰质炎患者如果接受外部呼吸支持，可能会存活。他指出早期气管切开和正压通气策略，可以将呼吸衰竭的死亡率从87%降低到40%，当代重症医学学科也在这个过程中诞生了。

重症监护可以支持原发性器官系统功能不全，但气管功能支持的成功实施同样使人们意识到新的器官系统衰竭可能是这些成功的并发症。例如，Burke等人在1963年提出，需要警惕危及生命的腹内感染患者的“高输出性呼吸衰竭”，这种现象被Ashbaugh等人称为成人（急性）呼吸窘迫综合征(ARDS)。那个时代的其他研究报告同样让人们注意到器官系统的衰竭，这些器官系统并没有直接参与并导致ICU住院的疾病过程。例如，MacLean等人将“共同发展的多器官系统紊乱”描述为流产后大肠杆菌感染所致菌血症的并发症。

Skillman第一个提出器官衰竭现象，并认为这是一种综合征的人，当时Skillman提出应激性上消化道出血经常与呼吸衰竭、低血压、脓毒症和黄疸共存。几年后，Tilney等人注意到腹主动脉瘤破裂患者的类似过程；Tilney等称之为“序贯性系统衰竭”。但是，最符合将危重患者的器官衰竭视为一种综合征的概念首次出现在Baue的一篇社论中。Baue在描述治疗多发创伤患者的发展过程中写道：没有脑损伤的多发创伤患者受伤后的主要限制因素更像是一系列事件的组合，而不是单一系统的问题，最好将其称为多系统衰竭、渐进式系统衰竭或序贯性系统衰竭。

器官功能障碍的术语也在演变。最初被称为多器官功能衰竭或多系统器官功能衰竭，现在更普遍地被称为多器官功能障碍综合征(MODS)。目前的术语反映了关于该疾病的三个核心假设：

• 它涉及多个单一系统功能的系统性变化；
• 它的严重程度是分级的并且可能是可逆的；
• 它是通过一个或多个共同的生物过程产生的，因此包括一种综合征。

事实上，急性功能障碍会影响所有器官系统。传统上对这六个系统的关注——呼吸系统、心血管系统、肾脏系统、血液系统、胃肠系统和中枢神经系统——其实是习惯和便利的产物：习惯是因为这些是我们最容易看到和支持的改变，便利是因为它们是我们最容易测量的变化（表1）。

按Marshall提出一种多器官功能障碍的评分标准，以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0～4五个级别。0分：功能基本正常，ICU死亡率 < 5%,  4分：功能显著损害，ICU死亡率≥ 50%；多器官功能障碍总得分(MOD score)  = 各系统最高分的总和，最高分 = 24分。

该评分与ICU病人死亡率呈正相关；MOD score 越高，ICU病人死亡率越高；每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况。国内诊断标准：器官功能障碍+全身炎症反应。一些慢性疾病终末期出现的脏衰，一些在病因上不相关的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个器官，这些都不属于MODS范畴.如果是COPD终末表现的出现肺功能衰竭 肺循环阻力增加，循环衰竭及肾功能损伤，其实不算MODS。

受累脏器的严重程度，按评分计算：功能受损期定为1分, 衰竭早期定为2分, 衰竭期定为3分。受累脏器包括：外周循环心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血机能、脑、代谢(血糖Na+、pH)  。

分析一下（有助于记忆）：

MODS损伤器官及临床表现及检验：

1、心血管系统病症为休克、急性心力衰竭，心肌梗死，临床表现为血压下降，收缩压小于80mmHg或低于平时血压的2/3，需要扩容或升压药物维持，检验结果显示心电图明显异常，监测CVP、MAP、PAWP、CI等明显异常；MODS的心血管紊乱多种多样，最突出的是全身低血压，这是周围血管弥散性扩张和毛细血管通透性增加的结果，含蛋白质的液体外渗到间质中。MODS可导致心肌抑制，但这些变化对血流动力学的影响较为温和，主要的血流动力学特征之一是心输出量增加。此外还有房性心律失常。心血管功能障碍的量化更具挑战性，序贯器官衰竭评估(SOFA)评分用“维持平均动脉压≥65mmHg的血管活性药物剂量”来衡量心血管功能障碍，MODS评分中则选择使用血压调整后的心率（血压调整后的心率=心率×中心静脉压/MAP）。

2、呼吸系统病症ARDS，临床表现为呼吸频率增快，大于30次/分，呼吸窘迫，发绀，烦躁，需要呼吸机持续使用时间大于5天，进展后肺部呼吸音异常，检验氧合指数低于200mmHg;肺内MODS的特征是跨肺泡-毛细血管的气体交换受损；生理损伤的程度可以用 PaO2与FiO2的比值来衡量。

3、肾脏病症AKI，每小时尿量降低，尿比重1.010，肌酐升高；肾功能改变的病因也是多因素的，包括继发于肾血流降低、血管内血栓形成、局部炎症和药物的肾毒性作用的缺血。组织学损伤轻微且无特异性，尽管肾血流量正常或增加，但肾小球滤过率仍降低。少尿和氮质血症先于器官损伤出现。功能障碍通常通过血清肌酐水平、尿量或肾脏替代疗法的使用来评估。

4、肝脏病症为急性肝衰竭，临床表现为黄疸，神志异常，胆红素升高；肝功能改变，主要反映在血清胆红素水平的增加，虽然这种现象已经变得不常见并且经常反映先前存在的肝脏损害，但仍被认识到。高胆红素血症可能是溶血的结果，因此肝排泄功能的改变可能是肝功能受损的更真实的衡量标准。

5、血液系统病症DIC，临床表现为皮肤粘膜出血斑点，胃肠道出血及咯血，血小板下降，凝血酶原时间及部分凝血酶原时间延长，凝血因子减少；弥散性血管内凝血综合征包括MODS的血液系统紊乱；血小板计数是用于评估这种功能障碍的最常用指标。

6、神经系统病症表现为中枢神经系统功能衰竭，临床表现GCS评分下降，瞳孔反射异常等。神经功能障碍也是多因素的，包括脑灌注和功能不良的特征改变、镇静药物的作用、继发于通透性改变的亚临床脑水肿、精神药物的戒断以及正常的日间睡眠清醒模式的中断。它最常见的表现为谵妄。

7、消化系统病症应激性溃疡，临床表现为纳差，胃肠道出血或腹膜炎，内镜下可见胃粘膜病变；早期对MODS的描述强调应激性上消化道出血是该综合征的一个主要特征。近年来，这种并发症变得少见了，并且由于胃肠功能的其他测量方法在量化方面更具挑战性，因此现代MODS的描述省略了对胃肠道功能的考虑。

补充内容：CCM 50周年系列：多器官功能障碍综合征(MODS)