重症知音第3课_重症患者的初始评估2

大家好，今天是2022年的1月6号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”。今天我们对评估的第二部分内容查体进行一些分析。

查体现在已经发生了长足的扩展，原来我们就是凭着老祖宗的“视触叩听”来进行的，现在我们有了新式的工具超声。超声作为第二听诊器，实际上是通过我们的眼睛来进行查体，它可以具有更广的维度来确诊和分析患者，是从表象到内部的一些深层的内容，包括我们的所谓的深层的脏器功能进行评价。

那我们来先从abc理论入手，什么叫abc理论？也就是我们危及生命的最主要的脏器变化，然后我们在系统地回顾其他的重要脏器的功能。这种查体和病例之间其实是一样的，它都可以从“十加一”的模型中进行分析。

那么abc代表什么？

凡是培训过心肺复苏的都知道，代表Airway（气道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循环）。所以首先Airway（气道），大家记不记得心肺复苏里头启动的时候，一定气道是要保持通畅的，这是非常重要的一件事情，是需要进行筛查的。如果没有通畅的气道，患者就会窒息导致死亡，比如小孩子的异物窒息。那么我们需要怎么判断这种气道问题呢？

首先，我们需要看这个病人是不是有发绀、紫绀的表现，这是缺氧的表现。第二，我们要去看他的呼吸的节律和频率会不会发生改变。第三个，我们要去判断他是不是动用了辅助的呼吸肌，就特别努力、特别费劲儿的呼吸，出现了“三凹征”，并且出现了意识的丧失、神志的改变。其实我们可以自己假想一个被卡住脖子的场景，虽然可能有一点小的恐怖，但是这样的一个假想会让你有一个很深的印象。你可以想象自己被卡住脖子的时候，拼命努力吸气的，这时候的呼吸频率、呼吸节奏，还有“三凹征”的表现，以及到后期的时候发绀和意识丧失的过程。听异常的呼吸，如果是完全梗阻了，你则完全听不到呼吸音，这时候你就要高度怀疑会不会有气道梗阻。还有的时候是气流的一些减弱，如果没有了，基本是主气道的问题。

第二，我们就是要去评价呼吸的情况，其实看上去，它是和我们的梗阻、气道问题是相似的，都是会出现发绀、呼吸节律、频率、是否动用辅助呼吸肌、三凹征、神志改变等等，但它表象是相似的，程度可能会有差异，尤其应该提出来的是呼吸急促是早期最重要的独立预测指标。刚刚独立上夜班的新同志其实要警惕，要注意患者开始出现气促的这个表象，其实是一个疾病进展的一个最早期的一个表现，是一个预警的信号。

听，也是异常的呼吸音。这时候包括的不光光是梗阻，所以它就可能胸水以后的叩诊浊音，然后或者是气胸形成的过气音。我们还可以感觉到这个胸廓活动的幅度和对称性其实发生了改变。其实在临床上主气道梗阻的时候，我们往往是两边呼吸对比着来听，听完左边再听右边，相同的、相对应的位置，就会发现一侧是完全听不到的。那这时我们再去观察胸廓，可能就会发现两侧胸廓的抬高程度都是不同的，这时候我们还可以去观察气管，气管是不是出现向左向右的位移，还可以去看看这个人是不是身上会有“捻发感”，这个一般是气胸和纵膈气肿的表示。

第三个是循环，也就是休克状态。我们其实可以知道休克的时候我们最主要的就是外周灌注的一些指标。比如说我们可以看到休克的时候，周围血管收缩，皮肤表现为特别的苍白，没有血供，同时冰冷。我们还可以发现这病人的尿量明显变少，而且颜色变深。而且病人脑灌注不够的时候，意识障碍、意识模糊、神志改变。而我们听的时候可以听到心音的频率、节律，包括心脏的一些杂音，这些都可能是从心脏结构的角度上出现的对循环的一些影响，还可以感觉到，比如说心尖冲动的位置，也就心尖搏动的位置、震颤的表现或者是脉搏节律，比如奇脉的一些发生。而在详细的体格检查里头，其实大家内容太多了，大家可以去看看诊断学，我就举一个例子，比如你要看皮肤的时候，你其实要看的是它是不是苍白、还是发绀的、还是黄染，或者他是不是有红斑或者是潮红，摸一下它是潮湿还是干燥，它皮肤的表面是不是有皮疹、是不是有瘀斑、是不是有肿胀、是不是有我们的休克的花斑？这个可以发现其实光一个皮肤我们就能够观察出很多的临床现象，这在查体中对于你判断疾病非常重要，特别有难度的可能应该是指对于患者中枢神经系统以及肢体运动进行评价。

那至少我们要学会格拉斯哥昏迷评分，然后我们要知道瞳孔的大小，我们要知道瞳孔的对光反应。其实我个人觉得“巴氏征”也是应该学会顺手划一下的，因为时间充分的时候，中枢神经以及外周神经的感觉和运动的评价也同样是重要的。在这里因为时间关系，GCS评分呢我们将在后面具体跟大家做详细的分享，谢谢。