肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome, TLS)是由大量肿瘤细胞溶解并释放大量的钾、磷和核酸进入体循环所造成的一种肿瘤急症。核酸分解代谢产生尿酸，导致高尿酸血症，尿酸排泄显著增加可导致尿酸沉积于肾小管，也可引起肾血管收缩、肾脏自动调节功能损害、肾血流量减少以及炎症，从而造成急性肾损伤。高磷血症及肾小管中的磷酸钙沉积也可引起急性肾损伤。

实验室TLS定义为，开始化疗之前3日或之后7日内出现以下至少2种代谢异常：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。（三高一低）

1）尿酸由细胞破坏所释放的核酸嘌呤经嘌呤氧化酶代谢产生，它不易溶于水，可经肾小球滤过。当肾脏不能清除过多尿酸，尤其是尿pH低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在。尿酸结晶在肾脏迅速沉积，导致尿路机械性梗阻而致急性肾功能不全；

2）化疗后细胞迅速溶解，大量钾进入血液，导致高钾血症。加之肿瘤患者多存在代谢性酸中毒，钾离子从细胞内转移至细胞外，进一步加重高钾血症，同时肾衰竭亦加重高血钾；

3)恶性细胞比正常细胞有更高的磷含量。细胞迅速崩解至大量无机盐释放引起高磷血症。増高的磷酸根离子与血液中的游离钙结合，形成磷酸钙排除体外，引起继发性低血钙；

4)磷酸钙沉积于肾小管加重肾衰竭。

临床TLS是指在满足实验室TLS定义的基础上具有以下至少1项异常，且与治疗药物无直接关系或很可能无关：血清肌酐浓度≥正常值上限(ULN)的1.5倍、心律失常/猝死或癫痫发作。基于临床TLS严重程度的分级系统见附表。

TLS最常发生在高级别淋巴瘤(特别是伯基特型)和急性淋巴细胞白血病开始使用细胞毒治疗后，但也可以自行发生，和/或在其他类型肿瘤增殖率高、负荷大或对细胞毒治疗非常敏感时发生。不过，随着有效靶向治疗的到来，之前很少出现TLS的恶性肿瘤现在也会出现该并发症，例如：结肠癌；使用氟达拉滨、利妥昔单抗、来那度胺或venetoclax治疗的慢性淋巴细胞白血病(CLL)；慢性髓系白血病(CML)；以及使用嵌合抗原受体T细胞疗法的淋巴组织恶性肿瘤。

基于肿瘤相关因素和患者因素的危险分层能够评估TLS的发生风险，从而可以帮助选择治疗方案(表 4)。简化的TLS风险分层方案见附图(流程图 1)。