需要入住重症监护室（ICU）的老年患者数量不断增长，这促使临床医生和研究人员越来越关注如何更好地了解这一人群的特殊需求[1]。除了ICU入住问题本身外，还必须评估在ICU中实施的各种干预措施。其中，血流动力学管理和平均动脉压（MAP）目标值已被研究，有证据表明，在65岁及以上的患者中，提高MAP目标值可能有害[2,3]。
在多中心、开放标签的随机对照试验OPTPRESS中，Endo及其同事[4]比较了将平均动脉压（MAP）目标设定为较高水平（80-85 mmHg）与较低水平（65-70 mmHg）对65岁及以上诊断为感染性休克的成年患者的影响。在两组中，当去甲肾上腺素剂量达到≥0.1 µg/kg/min时，均早期启用血管加压素治疗。与研究者”较高MAP可使死亡率降低10%”的假设相反，在纳入518例患者的中期分析后，该试验因危害而提前终止。高MAP组的90天死亡率显著更高：39.3% vs 低MAP组的28.6%。次要结局指标——包括无机械通气天数、无儿茶酚胺天数和无肾脏替代治疗天数——也均显示低MAP组更具优势。值得注意的是，高血压状态对治疗效果不存在异质性影响（交互作用p值=0.27），即未观察到高血压患者存在不同的危害效应。
针对老年患者设定较高平均动脉压（MAP）可能带来的危害是一项关键发现。既往研究已对此提出警示：OVATION与SEPSISPAM试验的个体患者数据荟萃分析显示，高MAP目标会导致死亡率随年龄增长而上升[2,5]。近期Lamontagne等学者证实，对65岁以上血管扩张性休克患者采用宽松低血压策略（MAP目标60-65mmHg）可能改善生存率（HR 0.94，95%CI 0.84-1.05），且在慢性高血压患者中观察到反直觉的治疗效果异质性（OR=0.67，95%CI 0.51-0.88，交互作用p值=0.047）[3]。本研究在脓毒性休克这一更同质化患者群体中强化了这些发现。
高MAP目标的危害很可能与血管活性药物的不良反应相关。高MAP组去甲肾上腺素和血管加压素用量均显著增加。现有研究已明确证实：为实现更高MAP目标需加大去甲肾上腺素剂量[6]，而其通过多种副作用导致不良预后的机制也支持减少儿茶酚胺使用的策略[7]。
在OPTPRESS研究中，作者采用以血管加压素为基础的节俭儿茶酚胺策略来实现高MAP目标，这可能是其与SEPSISPAM试验（曾显示更高心律失常风险）[6]在不良事件谱上存在差异的原因。虽然现行指南支持血管加压素作为节俭儿茶酚胺药物[8]，但其最佳使用时机和方法仍不明确[9]。由于血管加压素仅通过V1a受体产生血管收缩效应而无β-肾上腺素能刺激，会导致左心室后负荷增加[10]，这对心功能受损的老年患者尤为不利。因此必须充分评估心脏功能以避免不良反应（图1）。
与众多MAP目标相关试验类似，实际达到的MAP值常高于预期[3,6]，但这一现象不应掩盖更本质的问题：临床医师不仅要关注MAP数值本身，更要考量其生理学后果。早期复苏的目标是恢复组织灌注，预防导致器官衰竭的循环、细胞及代谢异常[11]。然而在脓毒性休克中，宏观与微循环解离是其病理生理学的关键特征[12]。
综合来看，OPTPRESS等MAP目标试验结果表明：血管扩张很可能是机体适应性反应，临床实践中应谨慎最小化干预。单纯为追求更高MAP目标而纠正这种状态（即使对既往高血压患者）可能有害，应予避免。未来研究应聚焦于评估针对灌注的血管活性药物测试策略对老年及年轻患者的益处，这需要如Hernandez等提出的[13]、同时考量宏观与微循环反应的整合方法。
针对老年脓毒性休克患者管理需考虑以下关键因素，以应对其生理复杂性和合并症：
- 快速恢复灌注的同时评估潜在心功能不全。常规推荐的30ml/kg晶体液快速输注方案应根据心脏储备和液体耐受性个体化调整。
- 根据基础疾病状况和全面心血管功能评估选择合适血管活性药物及给药时机。
- 初始复苏后持续低灌注时，可考虑限时”血管活性药物测试”（短暂提升MAP）来评估组织灌注可逆性。如何确定指导该策略的有效标志物（如毛细血管再充盈时间、尿量、乳酸清除率）仍是重大挑战。
我们时常被提醒重症医学临床试验的重要性，当前正是如此。OPTPRESS研究团队开展此项试验并为改善患者诊疗证据体系做出重大贡献值得赞赏。我们期待未来针对灌注（而非压力）的试验能回答：是否应将个体化宏观血流动力学策略靶向灌注作为脓毒性休克复苏的新方向[14]。
原创文章（本站视频密码：66668888），作者：xujunzju，如若转载，请注明出处：https://zyicu.cn/?p=20512
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