ICM: 中心静脉压

直到最近，中心静脉压 (CVP) 仍是指导液体治疗的首选变量。过去几年中，人们对CVP的（研究）兴趣有所下降，主要是（因为）在2016年版的拯救脓毒症运动 (SSC) 指南发布之后，该指南不再推荐它来指导脓毒症患者的液体管理。然而，CVP是一个关键的血流动力学变量，因为它是通过Frank-Starling机制的整体心脏功能和作为静脉回流下游压力和器官灌注之静脉状态的主要决定因素。

在本文中，我们强调了测量CVP对于评估休克患者的血流动力学状态以及进而选择适当治疗方案的重要性。

CVP应该正确测量

由于可能存在许多误差源，所以正确解读CVP的一个基本前提就是其测量的质量。

CVP测量需要一个充满液体的中心静脉导管连接到一个电子压力传感器，该电子压力传感器连接到一个显示连续压力波型的监护仪上。导管尖端应位于右心房上游的上腔静脉中。  

传感器应位于右心房中点的水平。胸骨角下方垂直距离5 cm处的点似乎是最合适的。适当的调平至关重要，因为即使是调平中的小误差也可能对解读CVP产生重要影响（图1）。

CVP测量必须在呼气末进行，此时胸腔内压力（上腔静脉周围的压力）处于最低值。在自主呼吸的情况下，呼气末值接近曲线上看到的最高值。如果呼气启动，则首选在呼气早期测量CVP，因为呼气期间腹部和呼吸肌的收缩会增加胸内压。在机械通气的情况下，呼气末值接近曲线上看到的最低值。然而，当潮气量不高（6-8 ml/kg）时，取监护仪显示的平均值是可以接受的，因为它仅高估了呼气末值1 mmHg。在呼气末正压 (PEEP) 的情况下，胸腔内压力在呼气末为正压。因此，要估计跨壁CVP（呼气末CVP-呼气末胸腔内压力），需要校正传入胸腔的PEEP值，对于10 cmH2O的PEEP，该值可能高达4 mmHg。 与肺动脉嵌压(PAOP)相似，吸气末和呼气末CVP值之间的差值与气道平台压和PEEP之间的差值之比可以代表气道压向胸腔传输的百分比。然后必须将该传输百分比乘以PEEP值以估计PEEP的传输效应。请注意，在之前的研究中该方法与CVP一起使用，但没有像PAOP那样得到验证。

CVP解读:CVP作为右心室 (RV) 充盈压的反映

跨壁压获得的前提下，假设CVP反映了RV充盈压力。升高的跨壁CVP提示存在右室功能障碍。这样的发现应该鼓励临床医生进行心脏超声检查，以确认和发现相关机制是什么。Vieillard-Baron等人提出结合RV扩张和CVP≥8 mmHg来定义RV功能衰竭及其可能对液体管理产生潜在的影响。心包填塞、严重肺栓塞、扩大的右室缺血和张力性气胸是导致这些情况的急性病理因素。

即使CVP反映了RV充盈压，现在已经确定了CVP（或其变化）不能用于预测液体反应性。事实上这些发现可以解释为，CVP是前负荷的静态指标，因此给定的CVP值可能与心脏收缩功能中的前负荷反应性或前负荷无反应性（通过Frank-Starling机制）相关。

总之，如果测量正确，跨壁CVP是怀疑存在RV功能障碍的一个好方法，但不能预测液体反应性。

CVP解读:CVP作为器官灌注的下游压力

CVP也反映了大多数重要器官（例如大脑和肾脏）灌注的下游压力。这些器官的平均灌注压 (MPP) 是平均动脉压 (MAP) 与CVP之间的差值。为此，必须考虑测量的CVP而不是跨壁CVP。Ostermann等人证明了MPP和非MAP是与急性肾损伤 (AKI) 进展相关的独立因素，阈值为60mmHg。在CVP升高导致MPP不足的情况下，最好的选择是尽可能降低CVP，因为这降低了可能导致器官功能障碍的静脉器官充血的风险。在这方面，最近的一项荟萃分析表明，CVP升高与重症患者AKI和死亡风险增加有关。如果CVP不能快速降低，恢复MPP的另一种选择是通过增加MAP，但这不能预防静脉充血。由于CVP也反映了肺淋巴管的下游压力，因此升高的CVP会降低肺淋巴液和肺水肿的再吸收。

CVP解读:关键信息

进行合适测量的前提下，CVP提供了有关RV功能和器官灌注的有用信息。建议里推荐给休克患者进行中心静脉置管，不使用其测量CVP来评估他们的心血管状况将会令人非常遗憾。