ICM：感染性休克的血管加压治疗

脓毒性休克与内皮功能障碍导致的动静脉扩张、局部血流分布改变和微循环障碍有关。液体和血管加压药是血流动力学支持的关键因素。促进血管收缩来纠正低血压远远超出了简单的对抗动脉扩张的作用。血管加压药也影响心脏功能、静脉系统、局部血流分布和微血管灌注。在这篇简明的文章中，重点讨论了这些影响，并关注了最新的文献。

脓毒症患者的血管舒张

脓毒症通过多种机制降低血管张力，引起低血压和组织灌注减少。此外，局部血流分布也可能受损。区域灌注是通过调节局部动脉张力来实现的，会收缩一些血管、扩张另一些血管，但这一机制在脓毒症中发生了改变。因此，即使维持心输出量，内脏灌注也可能受损。微血管灌注也可能受损，这可能部分因为内源性血管收缩物质的反应障碍。静脉扩张导致了血流动力学的改变，血液从张力容积转换为了非张力容积，此时，即便是总容量不变，心脏前负荷也降低了。

血管加压剂对心血管的影响

在脓毒症中，动脉张力对血管加压药物的反应可能会减弱，因为它们受体的密度和敏感性会降低。通过静脉收缩，血管加压剂也可以将血液从非张力容积转换为张力性容积，通过收缩静脉血管池来实现自我液体复苏，减少所需输注液体量。此外，去甲肾上腺素也有轻微的正性肌力作用，肾上腺素有较强的正性肌力作用，但血管加压素和血管紧张素则没有。血管加压剂对心输出量的影响取决于心功能、前负荷-容量反应性、后负荷和心率变化之间的相互作用。

对局部灌注和微循环的影响

血管加压药物对局部循环的影响可能取决于其作用机制，而α肾上腺素能、血管加压素-1 和血管紧张素-2受体在血管中的分布是不均匀的。血管加压素-1受体在内脏血管上的密度较高，因此血管加压素衍生物可能会减少内脏血流。虽然很难检测明显的内脏缺血，但在输注抗利尿激素时，胃黏膜PCO2受损或细胞溶解可能提示肠系膜灌注受损。去甲肾上腺素的此类事件似乎不那么频繁。

血管加压素-1和血管紧张素-2受体在传出肾血管上的数量 多于传入肾血管，因此 血管加压素和血管紧张素可增加感染性休克时肾小球灌注。因此，血管加压素比去甲肾上腺素更能降低肾脏替代发生率。血管紧张素似乎也有类似的作用，但证据仍然有限。血管加压剂也可能不同程度地影响肺部血管系统。

血管加压剂的微循环作用很难预测。它们可能收缩阻力小动脉，从而减少下游毛细血管灌注。静脉收缩也会增加平均全身充盈压力，从而增加毛细血管出口处的静脉压力。上述机制可能会影响微循环。另一方面，血管收缩可能抵消一些毛细血管的过度扩张，导致微血管功能障碍。此外，恢复器官灌注压可改善微血管灌注。最佳大循环灌注和微血管灌注指标可能因患者和血管床而异。

在实验性脓毒症中，严重低血压的纠正与微血管灌注改善相关。在感染性休克患者中，纠正严重低血压的影响尚未得到检验。动脉中位压(MAP)高于65 mmHg具有多种微循环效应。通过毛细血管充盈时间来判定，去甲肾上腺素可改善皮肤灌注。综上，MAP应个体化，避免低血压和血管过度收缩，以改善组织灌注为目标。

选择哪种血管加压药物

除了上述血流动力学作用外，血管加压剂还有许多其他作用(例如，心律失常、免疫抑制、代谢和其他细胞作用) ，这取决于受刺激的血管加压剂和非血管加压剂受体。去甲肾上腺素是一线药物。虽然肾上腺素通过刺激相同的α -肾上腺素能受体产生类似的血管收缩 ，但相关的β -肾上腺素能刺激可能增加心律失常风险，并产生代谢和灌注之间的不平衡，特别是在高剂量使用的时候。所以，联合使用几种不同类别的血管加压剂可能更有意义，而不是在剂量合理但效果不显著时候进一步增加同一种药物的剂量。对于每种药物，应评估其收益/风险平衡。

抗利尿激素是一种有吸引力的去甲肾上腺素的替代品/辅助剂。加压素除了用于对去甲肾上腺素无反应的患者外，还可减少心律失常并改善肾功能。然而，没有观察到死亡率的差异，同时也发生了其他不良事件。因此，血管加压剂的选择应个体化。

最近又重新引入了血管紧张素。在使用去甲肾上腺素和/或抗利尿激素后仍持续低血压的患者中，添加血管紧张素可增加MAP 并可减少其他血管加压药物的使用。但其对预后的影响应在更大规模的试验中进行评估。

亚甲基蓝作为一种血管加压剂，在上个世纪末开始被研究。最近，几项小型单中心随机研究为它提供了新的线索。然而，更大规模的试验应该证实其安全性，同时有研究也显示，干扰一氧化氮途径的其他药物已显示死亡率增加。

氢化可的松的作用不应被忽视，因为它可能增强血管加压剂的作用。确定哪一类患者可从氢化可的松中获益仍是研究的重点。

什么时候开始血管加压治疗

引入血管加压药物是一个具有挑战性的决定。一方面，如果液体复苏尚未完成，早期引入可能会损害组织灌注。另一方面，早期血管加压药物可能增加前负荷，帮助恢复灌注压力。在实验条件下，立即引入去甲肾上腺素能较好地保存肠道微循环。一项观察性倾向匹配研究 报道，早期引入去甲肾上腺素可减少复苏液体需求，并可能与改善28天死亡率相关。早期加用血管加压药物尚未得到很好的评估。未来需要确定哪些患者可能受益于早期甚至立即血管加压治疗。

什么使用停用血管加压治疗

停用血管加压药是另一项困难的任务，低血压发作可能不必要地延长其给药时间。计算机辅助策略可能有助于更快地脱离血管加压药。测量动脉弹性能预测撤除指征，但在不同研究中效果不一。目前，撤除血管活性药物的策略仍是概念性的。

Take‑home message

虽然血管加压治疗的首要目标是恢复MAP，但血管加压药物的使用也与静脉收缩和器官灌注相关。然而，应避免过度血管收缩，其他复苏策略也不应忽视。各种血管加压剂具有不同的生理和非血管加压特性，应考虑个体化血管收缩治疗。