CC:机械循环支持在心源性休克的重症监护中的应用:微轴流泵适用于所有情况,而体外膜肺氧合(VA-ECMO)被送入博物馆?

心源性休克的死亡率仍然很高,特别是在SCAI休克阶段C至E的患者中[1]。当血液动力学状态没有改善或恶化,尽管给予了最佳的液体、正性肌力药和血管活性药物,机械循环支持(MCS)通常作为抢救治疗使用,最常用的是静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)或微轴流泵(MFP)。尽管一些观察性研究已经表明,在心源性休克中使用VA-ECMO有生存益处[2, 3],但这些效果在随机对照试验(RCTs)中并未得到证实[4–7]。在一项综合了来自4个RCTs的567名急性心肌梗死相关心源性休克(AMICS)患者的个体患者数据的分析中,早期使用VA-ECMO并没有显著降低30天死亡率(OR 0.93; 95% CI 0.66–1.29)[8]。然而,在最近一项比较355名AMICS患者中MFP使用与常规护理的RCT(DanGer Shock [9])中,接受MFP治疗的患者180天全因死亡率较低(45.8%对58.5%;风险比,0.74;95% CI 0.55–0.99;P = 0.04)。这是否意味着VA-ECMO应该被废弃[10],而MFPs用于所有AMICS患者的MCS?我们不确定。

审查最近的心源性休克MCS RCTs存在许多问题。首先,它们并没有比较早期使用MCS与单独的医疗治疗,而是比较了MCS与“医生自行决定的医疗治疗辅助MCS”。实际上,在一项研究中,对照组中有39%的患者使用了急救VA-ECMO[4],而在另一项研究中,26%的对照组患者使用了急救MCS(26例VA-ECMO和28例MFP)[5]。在最近的DanGer Shock试验[9]中,对照组中有19%的患者使用了VA-ECMO,5%的患者使用了不同的MFP(表1)。第二个问题是,早期系统性引入MCS是否反映了实际的临床实践。在RCTs中,一旦满足纳入标准,就按照协议使用MCS。在大型ECLS-SHOCK试验[5]中,VA-ECMO在低血压存在时使用,无论是否使用血管活性药物(没有最小剂量提及),血乳酸水平> 3 mmol/L,以及改变器官灌注的迹象。心脏输出测量(或超声心动图替代指标,如左心室流出道速度时间积分-VTI)并不要求,但左心室(LV)射血分数受损可能与保持的心脏输出有关。此外,在随机分配时,接受VA-ECMO治疗的患者中有25%的收缩压> 120 mmHg,中位数大约为100 mmHg。因此,这些患者可能在持续高乳酸水平(可能需要时间正常化)的情况下相对保持了较好的冲量和足够的组织灌注,表明对初始治疗有良好反应,并提出了一个问题,即他们是否真的需要MCS。此外,RCT设计不允许“个性化”的MCS选择方法。在干预组中,患者一旦满足入选标准,就会立即接受一种类型的MCS。在实际临床实践中,医生根据患者特征(例如,左心室扩张或严重二尖瓣反流的患者使用MFP,双心室功能障碍或相关低氧血症的条件下使用VA-ECMO)选择不同的MCS策略[11]。因此,人们可能会质疑RCT设计是否最佳,以评估休克中MCS的效用,该设计在干预组的所有患者中按协议使用单一类型的MCS,并在对照组中按需使用“急救MCS”。

可能其他研究设计能提供更好的答案。适应性平台试验可能是一个选择,以考虑患者的异质性和最佳的MCS选择。其他挑战传统方法的倡议正在开发中,包括合成数据和虚拟试验、计算生理模型,以及数字孪生/影子方法。不幸的是,在许多非随机化设计中,混杂因素的调整往往是不完整的,从而存在偏差的风险。

将当前数据聚合会有帮助吗?通过个体患者元分析聚合试验数据[8]可能使干预的整体效果得以汇总,克服了个别试验的一些限制,包括小样本量导致的有限能力,并识别在单独研究中未检测到的信号。然而,现有的研究高度异质,因此可能仍然存在一些影响结果的因素失衡(表1)。实际上,纳入标准不同,一项研究包括了SCAI阶段D-E的患者[4],另一项包括了SCAI C-E(SCAI C 53%)[5]。同样,心脏骤停后昏迷幸存者在一项研究中没有被包括[4],但在另一项研究中被包括了[5],在该研究中78%的纳入患者发生了心脏骤停。ECMO管理也有所不同,在一项试验中22%的患者进行了左心室通气[4],在另一项中为6%[5]。类似的担忧适用于网络元分析[12]。此外,疾病严重程度很少被报告或调整,但可以影响死亡率,从而影响结果。例如,ECMO植入前ENCOURAGE评分<10与<5%的死亡率相关,而评分≥28与80%的死亡率相关[13]。最后,一些试验中可能也发生了选择偏差,特别是那些因纳入率低而过早停止的试验。对个别研究的贝叶斯分析或贝叶斯元分析可能有助于更好地了解益处的可能性,正如对其他类型的体外支持所进行的[14],但不会克服研究的固有局限性。

VA-ECMO在许多MCS试验中被用作救援策略,因此很难确定如果没有ECMO,对照组的死亡率会是多少。此外,在DanGer Shock试验中,分配到干预组的患者在12%的情况下使用了VA-ECMO,这表明在七分之一的患者中,由于MFP未能提供足够的组织灌注,不得不添加VA-ECMO。此外,在最近的一项调查中,只有一小部分(约20%)的心源性休克发作与AMI相关[15],这些患者中的许多人也将经历心脏骤停。DanGer Shock研究[9]并未包括具有其他心源性休克病因的患者,以及心脏骤停后未完全清醒的患者。目前,大多数在复苏后心脏骤停后具有不确定神经功能的患者,以及对心脏骤停有抵抗力的患者,都首选使用VA-ECMO作为MCS治疗。一个真正的担忧是,这些试验的结果将如何被监管机构、医疗保险提供者或律师解释。如果基于现有数据考虑,VA-ECMO并未提高生存率,可能与风险相关,那么在AMICS或其他类型的心源性休克中使用VA-ECMO的指征在未来可能会受到限制甚至被禁止,这将剥夺许多在RCT环境之外的紧急情况下可能挽救生命的程序的患者。

向“个性化”管理迈进:为心源性休克患者选择最合适的机械循环支持(MCS)。MCS的典型指征是对充分医疗治疗无反应(SCAI阶段D和E)或反应不足(部分SCAI阶段C)的心源性休克。这些患者通常具有低冲量(≤ 30 mL),反映在低左心室速度时间积分(VTI < 10 cm)。理想情况下,MCS类型的选择应基于休克的潜在机制(主要左心室功能障碍与双心室或主要右心室功能障碍、持续复苏或长时间的心脏骤停、低氧血症、器官功能障碍的严重程度、合并症等)(图1)。有时可能需要添加第二种类型的MCS,例如在VA-ECMO期间卸载或在MFP支持期间右心室功能不足/流量不足/低氧血症。

当前证据不支持在急性心肌梗死相关的心源性休克(AMICS)中系统使用静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO),但当最佳医疗治疗失败时,它仍然在临床上有用。VA-ECMO的真正益处可能在随机对照试验(RCTs)中难以展示,特别是因为这些设备可能会继续被用作紧急策略。目前,VA-ECMO和微轴流泵(MFP)在严重心源性休克的治疗中都有其作用,因此在日常实践中,我们应该优化如何选择MCS,以及如何管理MCS患者以限制高并发症率。

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