ICM:关于血小板输注，ICU专家需要知道的十件事

血小板减少症在危重患者中很常见，与出血风险增加和预后较差相关。血小板输注常用于预防或治疗出血，但其益处尚不明确，且有潜在危害（图1）。

血小板是稀缺资源

浓缩血小板由汇集的全血捐献或单个捐献者的血液分离制成，并在室温下缓慢、连续地搅拌下储存。储存时间仅限于 5-7 天，因此短缺或浪费的风险很高。虽然过去十年对浓缩血小板的需求一直在增加，但大多数国家的捐献者基础正在下降。因此，人们越来越关注储存时间更长的替代产品，包括冷藏血小板（14 天）和冷冻保存或冻干血小板（3 年），尽管后者目前仅在研究和特殊环境中可用。冷藏血小板产品在输血后血小板计数增量较差，但止血能力增强，因此可考虑用于出血患者 。

血小板损伤

制造和储存会导致血小板的结构和功能发生变化，包括积聚可能引发促炎反应的生物活性物质和微粒。储存时间延长与输血后血小板增量降低有关，但不会增加出血风险。

预防性血小板输注可降低出血风险

一项包括住院成年患者的系统评价发现，预防性血小板输注可能会降低出血患者的比例，但统计异质性很大，因此结果不确定。两项随机对照试验（RCT）评估了预防性输血和单纯治疗性输血策略对血液系统恶性肿瘤患者的影响发现，单纯治疗组出现严重出血的风险增加，尽管大多数出血程度较轻。单纯治疗组中严重出血（世界卫生组织 3-4 级）的增加主要发生在患有严重持续性血小板减少症的急性白血病患者中。相反，一项关于新生儿血小板输注阈值（25 vs. 50 × 10 9细胞/L [G/L]）的 RCT 对预防性血小板输注的益处提出了质疑；结果发现，在较高阈值组中，28 天内死亡或大出血的发生率明显较高。

预防性血小板输注的标准存在差异

重症监护病房 (ICU) 的血小板输注实践很大程度上取决于临床情况，外科和出血患者的血小板计数阈值通常较高 。危重患者的血小板计数阈值为10-20 G/L 时，通常会触发预防性输血，这种做法源自血液病学。因此，目前的欧洲指南建议，在无出血的危重成人患者中，在血小板计数阈值为 10 G/L 时进行预防性输血，但确定性很低。

预防性血小板输注剂量不会改变出血风险

无论是在国家之间还是国家内部，血小板剂量的实践差异都很大。一项针对血液病患者的 RCT 评估了血小板计数 ≤ 10 G/L 时预防性血小板剂量（1.1 × 10 11 vs. 2.2 × 10 11 vs. 4.4 × 10 11 /m 2体表面积），结果发现，与高剂量策略相比，低剂量和中剂量策略导致输血后血小板增量更低、输血次数更多，但对出血发生率没有影响。

危重患者输血后血小板上升通常较差

输血后增量用于评估血小板输注的效果。校正计数增量 (CCI) 是最准确的，因为它包括输注的血小板数量和体表面积。在床边，输血后反应通常通过绝对血小板计数增量来评估。输血后血小板反应不佳的情况在 ICU 中很常见，通常定义为预防性输血小板后 24 小时内绝对增量小于 15 G/L，尤其是在患有血液系统恶性肿瘤和脓毒症的患者中。混合血小板产品和单采血小板产品的增量相似。相反，浓缩血小板储存时间的延长与输血后增量较差有关。血小板输注无效表明抗人类白细胞抗原 (HLA) 抗体检测呈阳性，因此需要使用 HLA 匹配的血小板浓缩物，否则证明从不可持续预防性输血策略转向仅治疗性的输血策略是合理的。

术前血小板输注：一些初步答案

血小板减少症 ICU 患者发生手术相关出血并发症的风险仍不清楚。最近的一项 RCT 评估了在血液科病房超声引导下置入中心静脉导管 (CVC) 之前进行单次血小板输注对血小板计数为 10–50 G/L 的 ICU 患者的影响。尽管该研究未达到其主要目标，即不输血策略的非劣效性，但两组的严重出血发生率仍然很低。此外，亚组分析表明，血小板输注并未降低 ICU 患者或 CVC 置于可压缩的颈静脉和股静脉中的出血风险，这表明在这些情况下可以避免血小板输注。然而，当使用锁骨下部位时，可能应该考虑术前血小板输注。

血小板输注改善严重受伤出血患者的预后

PROPPR（实用随机最佳血小板血浆比率）试验将出血性创伤患者随机分配接受高或低比例的血小板和血浆与红细胞（1:1:1 和 1:1:2）的治疗。事后分析显示，早期输注血小板与止血效果改善和死亡率降低相关。一项大型多中心观察性研究也发现，早期（< 6 小时）输注血小板对严重出血性创伤患者的死亡率有益。

血小板对于逆转抗血小板药物副作用较差

抗血小板药物引起的血小板聚集缺陷可通过输注血小板来拮抗。然而，对接受抗血小板治疗的患者进行辅助性血小板输注并没有改善创伤性脑损伤的结果，并且意外地导致自发性颅内出血的神经恢复受损。目前尚无证据表明在活动性出血的情况下，可以通过改变输血策略来逆转抗血小板药物的作用。

血小板输注有潜在的副作用

越来越多的证据表明，血小板的免疫调节特性是止血、血栓形成和炎症之间复杂相互作用的一部分。与众所周知的红细胞输血的免疫抑制潜力一致，血小板输血也与 ICU 获得性感染有关。肺部副作用包括输血相关心脏超负荷和输血相关急性肺损伤 (TRALI) 。在血栓性微血管病的情况下，输血小板可能会维持或加剧血栓形成过程，并与血栓性血小板减少性紫癜患者的动脉血栓形成、临床恶化和猝死有关关于使用血小板输注的谨慎延伸到其他微血管血栓性疾病，如肝素诱导的血小板减少症、灾难性抗磷脂综合征和溶血性尿毒症综合征。