ICM-如何优化拔管？

拔管失败定义为拔除人工气道后无法维持自主呼吸，并需在24–72小时或最长7天内重新插管，这与高发病率、死亡率以及长期残疾相关。许多研究试图识别拔管失败的风险因素以预防其发生。然而，文献显示重症监护病房（ICU）拔管失败的发生率仍然较高，48小时内为10%，7天内为15%。

拔管失败的两个主要原因是：脱机失败，即患者未准备好在没有呼吸辅助的情况下呼吸，或气道失败，即患者未准备好在没有人工气道的情况下呼吸。

本文旨在提供拔管前后优化策略的最新进展。

总结了旨在优化拔管尝试的十二个要点。蓝色框：预防脱机失败的干预措施。红色框：预防气道失败的干预措施。紫色框（混合）：预防气道和脱机失败的干预措施。

缩写说明：SBT Spontaneous Breathing Trial, 自发呼吸试验；NIV noninvasive ventilation, 无创通气；HFNO high-flow nasal oxygen, 高流量鼻氧；PSV pressure support ventilation, 压力支持通气；COPD chronic obstructive pulmonary disease, 慢性阻塞性肺病；BNP brain natriuretic peptide，脑钠肽

预测拔管失败的原因

FREE-REA研究在一个大型多中心前瞻性队列中，识别了拔管失败中气道失败与脱机失败的风险因素。可采取措施的风险因素包括：没有有力的咳嗽与气道和脱机失败相关，大量分泌物与气道失败相关，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥8与脱机失败相关。

预测脱机失败的首要方法是进行自主呼吸试验（SBT），最常见的模式是压力支持通气（PSV）和T管通气。近期一项随机试验显示，30分钟的PSV-SBT比2小时T管SBT成功拔管率显著更高，且未显著增加再插管率。这表明较不苛刻的SBT更能让重症患者展示其呼吸能力。值得注意的是，2小时的T管SBT时间较长，可能高估拔管后的吸气努力。Thille等最近的试验选择了高风险拔管失败的患者，发现1小时的PSV和T管试验间在28天无呼吸机天数方面无差异。在肥胖患者中，研究显示T管或PSV 0和呼气末正压（PEEP）0 cmH2O测试最能代表拔管后的吸气努力。研究仍在进行，以识别哪种SBT最能模拟拔管后的吸气努力。

在T管SBT中使用高流量鼻氧疗法（HFNO）可能通过提供温暖和湿润的氧气有所帮助。在一项单中心试点随机对照试验中，拔管后7天内再插管率在使用标准氧气的T管为16%，而在使用HFNO的SBT中为3.9%（P = 0.05）。重要的是让患者在SBT后休息，通过在1小时的休息期间重新连接呼吸机。

另一个关键点是进行仔细的血流动力学评估。拔管时使用血管加压药具有争议，直到最近一项研究表明，低剂量血管加压药（⩽0.1 μg/kg/min）下拔管可能是安全的，并与较低的死亡率和较短的ICU住院时间相关。相反，高剂量血管加压药（> 0.1 μg/kg/min）下拔管与再插管风险增加相关。允许使用低剂量血管加压药可能有助于获得负液体平衡和低充盈压，以避免拔管后和移除正压通气后的液体过载。SBT失败的高风险患者由于脱机性肺水肿表现出与左心室超负荷和过多累积液体平衡一致的超声心动图结果。超声心动图引导的治疗帮助医生成功拔管那些由于脱机性肺水肿而先前SBT失败的患者。

超声心动图可以与膈肌和肺部超声结合使用，以进一步优化拔管失败测试的正负预测值。最近的一项研究评估了双侧膈神经刺激的效果，与标准护理相比，并未显示机械通气成功脱机比例的增加。然而，它显著改善了吸气压力生成能力且无重大安全问题，提示膈肌起搏可能缓解难以脱机患者的膈肌功能障碍。

在拔管前预测气道失败时，咳嗽呼气峰流量和分泌物量的评估也很重要，以识别有气道失败风险的患者。类固醇仅在高风险人群中有效预防喘鸣和再插管，该人群通过套囊漏气试验（cuff-leak test）确定，并且需在拔管前至少四小时给予。

拔管后：仍需预测

最近的一项荟萃分析显示，与传统氧疗相比，预防性无创通气（NIV）和高流量鼻氧疗法（HFNO）在重症成人中降低了再插管率。敏感性分析表明，在基线再插管风险增加的患者中效果最大。

有效清除气道需要在呼吸分泌物的产生和清除之间保持平衡，而呼吸肌无力和上气道功能障碍可能会减少这种平衡。在这种情况下，拔管后通过咳嗽增强技术进行的物理治疗显得非常重要，即使证据水平仍然较低。

特定人群

一些特定人群具有非常高的拔管失败风险。

在慢性阻塞性肺病和心力衰竭患者中，无创通气（NIV）是预防拔管失败的首选疗法，并被发现优于高流量鼻氧疗法（HFNO）。

在肥胖患者中，NIV对预防再插管尤为有效，目前针对该特定人群的试验正在进行中。

在脑损伤患者中，特定的拔管失败风险因素包括：无咳嗽、无吞咽（吞咽尝试）、无呛咳反射以及神经状态改变（低昏迷恢复量表修订版视觉分量表、无视觉追踪、格拉斯哥昏迷评分低于10）。

未来的研究需要个性化围拔管期护理，结合临床评估（咳嗽、液体平衡、分泌物量、吞咽、神经状态）、自发呼吸试验、超声和生物标志物，适应特定患者群体，以准确预测拔管失败。