ICM:静脉动脉ECMO患者的超声检查要点

经胸超声心动图是管理静脉动脉体外膜氧合（VA-ECMO）的重要工具。其易于获取的特点使其非常适合于日常床边评估，这对于调整ECMO流量、检测ECMO相关并发症、评估通气装置的需求以及监测患者恢复至关重要。如果经胸成像不可行或图像质量不佳，则应进行经食道超声心动图。

我们旨在提出一种系统性的超声心动图方法，使用九点检查清单来应对管理VA-ECMO患者时所面临的关键挑战。

引流导管位置是否良好？

引流导管尖端的最佳位置是在右心房（RA）内。如果导管位于下腔静脉（IVC）内，IVC壁可能会被吸引，从而妨碍血液引流。当导管位于上腔静脉内时，ECMO流量通常不会受到影响。然而，如果导管尖端接触心脏结构，例如房间隔，可能会导致引流不足、内皮损伤和潜在的血栓形成。穿孔或开放的卵圆孔可能会将氧合血液从左心房（LA）重定向到回流导管，从而减少左心室（LV）的前负荷和射血量。

在超声心动图上，回流导管尖端通常难以可视化，除了右心房-肺动脉（RA-PA）双腔导管，该导管将血液重新注入肺动脉。如果设备尖端的位置不当，位于肺动脉瓣下方，右心室（RV）可能得不到充分支持，存在超负荷风险，这可能导致扩张和三尖瓣返流。

引流不足的评估

引流不足的特征是ECMO管路颤动，伴随ECMO流量的快速和短暂下降。这通常发生在多级引流导管对下腔静脉（IVC）或右心房（RA）壁进行吸引时。应采用肋下视图进行以下评估：

（1）验证引流导管尖端的位置（如果位于IVC内，应推进至RA；见图1，点1）。

（2）确认没有显著的心包积液，以避免导致压塞（见图1，点6）。

（3）确保IVC壁与导管之间有足够的空间，因为虚拟空间可能表明需要补液。

此外，还应排除气胸和腹高压作为潜在原因。在管路颤动的情况下，降低泵的每分钟转速（RPM），然后谨慎、逐步增加，可以减轻管路吸力并恢复ECMO流量。如果这不足以满足患者的需求，则需要在提高RPM和ECMO流量之前进行补液。 

主动脉速度时间积分是多少，必要的ECMO流量是多少？  

ECMO流量应根据患者的代谢需求量身定制，并提供足够的心脏和循环支持。ECMO流量设置应考虑残余的心脏排出量（通过左心室流出道速度时间积分（LVOT VTI）评估）、主动脉瓣开启和*心内血栓形成风险（见图1，点4）、平均动脉压、血管加压药需求、乳酸水平/清除率及器官灌注不足的临床迹象（即皮肤花斑、尿量、神经状态）。

在严重的血流动力学不稳定性、使用高剂量的血管活性药物、乳酸升高和残余射血不良（LVOT VTI < 5 cm）的情况下，需要较高的ECMO流量（3–4升/分钟，LPM）。对于稳定的患者，左心室残余射血良好，则较低的ECMO流量（2–3升/分钟，LPM）即可满足需求。从ECMO启动到恢复，应每日评估左心室射血分数（LVEF）和LVOT VTI。

主动脉瓣是否仍然开放：左心室或主动脉根部血栓形成的风险高吗？ 

在严重情况下，若残余心脏排出量非常低，尤其是在高ECMO流量的情况下（导致前负荷降低和后负荷增加），主动脉瓣可能会保持关闭。

这可能导致血液停滞和左心室或主动脉根部形成血栓。因此，保持左心室射血和主动脉瓣打开是一个主要关注点，可通过以下方式实现：（1）减少ECMO流量，前提是循环支持足够；（2）给予正性肌力药物支持；（3）通过主动脉内球囊泵（IABP）进行左心室降负荷；

（4）补液挑战。

请注意，接受VA-ECMO治疗的患者，如果进行房间隔造口术或采用经房间隔左心房引流导管，可能因左心室前负荷显著降低而导致左心室射血分数下降。

如果主动脉瓣保持关闭，请考虑直接减压，例如使用微轴流泵（如Impella®）以防止左心室血栓形成。

减压装置的位置和设置？ 

减负策略在VA-ECMO患者中越来越常见。主动脉内球囊泵（IABP）降低左心室后负荷，帮助残余左心室射血，促进主动脉瓣开启，降低肺水肿的风险，并可能减少死亡率。补充视频5a展示了在经过几次无辅助循环后，激活IABP时的主动脉瓣开启。IABP的位置可以通过超声胸腔心动图（TTE）的胸骨上视图进行评估，显示IABP尖端位于左锁骨下动脉的起始部位。Impella®设备同样降低左心室的舒张末期容积和压力，并降低肺水肿及心腔内或主动脉内血栓的风险。补充视频5b和图像2显示了正确放置的Impella，其入口位于主动脉瓣环下方3–4厘米的左心室内。彩色多普勒混叠确认血液回流至升主动脉。如果Impella放置得过深，血液会被重新注入左心室，这将不会提供支持，并增加左心室扩张和肺水肿的风险。

是否有心包积液，如果有的话，是否存在心脏压塞？ 

在VA-ECMO患者中，评估心包积液及其影响是具有挑战性的。超声心动图中观察到的右心房塌陷可能是由于引流导管的吸引或压迫性心包积液导致的。下腔静脉（IVC）扩张和同时出现的右心室塌陷有助于区分需要引流的真实心脏压塞和ECMO诱导的伪心脏压塞。在复杂情况下，临床医生可能会暂时降低ECMO流量，以确定类似心脏压塞的表现是否会缓解。

右侧ECMO与左心室支持结合时的设置？ 

某些患者可能需要同时使用右侧ECMO（RAPA循环）和左心室支持，例如那些因左心室辅助装置（LVAD）植入后出现严重右心室衰竭的患者，或因外周VA-ECMO相关并发症（心脏运动障碍、高风险心脏血栓形成、严重导管插入部位感染）而转换为双中心ECMO，同时使用右心房-肺动脉（RA-PA）和左心室-主动脉（LV-AA）循环。在这些情况下，右侧ECMO流量不足可能导致右心室扩张、室间隔左移、由于左心室支持抽吸导致的左心室塌陷，以及室内阻塞，从而导致左侧低流量。应增加右侧ECMO流量（可能需要进行补液挑战），以达到室间隔的中立位置并恢复左侧的足够流量。

我的患者还需要ECMO支持吗？  

为了预测在稳定的ECMO患者中成功撤机的可能性，已有几个超声引导的算法被描述。在我们的实践中，我们进行一个撤机试验，该试验结合了临床血流动力学评估和多普勒超声心动图评估，在短时间内将ECMO流量降低至1 L/min，持续5–10分钟。在这种降低的ECMO流量下，患者若保持血流动力学稳定，同时接受低剂量的血管收缩药或正性肌力药物，并且显示出LVOT VTI ≥ 12 cm、LVEF ≥ 20%以及S二尖瓣波 ≥ 6 cm/s，则成功撤机的机会很高。值得注意的是，这一预测也可以通过评估心室相互依赖性或右心室收缩功能及其与肺循环的耦合来实现。

在ECMO撤除后，是否有任何与ECMO相关的并发症？  

外周ECMO插入部位的血管并发症是常见的，可能包括血栓形成、假性动脉瘤、狭窄或夹层。下腔静脉（IVC）内的血栓可能表现为“导管的幽灵”或附着在IVC壁上的血栓。这种情况会增加肺栓塞的风险，并需要进行抗凝治疗。右心房（RA）内的血栓则较少被观察到。在插管部位，利用超声多普勒成像也可以检测到动脉假性动脉瘤。

总结要点

多普勒超声心动图结合临床评估，有时与肺动脉导管血流动力学评估相结合，对于指导临床医生在整个VA-ECMO过程中对危重患者进行实时管理至关重要。对心脏功能和潜在并发症的各个方面进行系统性的每日评估对于加强VA-ECMO监测和预防不良结果至关重要。