CC:被动抬腿试验揭示静脉淤血：动态液体不耐受与多普勒Starling曲线

背景

Morosanu及其同事最近在《重症监护》（Critical Care）杂志上发表了一项引人入胜的初步研究[1]。研究对象为接受择期冠状动脉旁路移植术（CABG）后，在入住重症监护室（ICU）6小时内仍机械通气，并出现急性循环衰竭的患者。作者在这些患者中测量了门静脉搏动指数（PVPI，作为静脉充盈/淤血的替代指标）和左心室流出道速度时间积分（LVOT VTI，作为每搏输出量的替代指标），测量时间点共5个：基线（T1）、被动抬腿试验（PLR）、开始后1分钟（T2），以及恢复至半卧位后2分钟（T3）。随后，若患者在PLR期间同时表现为低PVPI且LVOT VTI变化≥12%（即分别提示液体耐受且液体反应性良好），则给予患者10分钟内输注7 mL/kg乳酸林格液（LR）。再于LR输注完成后2分钟（T4）和20分钟（T5）进行两次额外测量。作者探讨了LR输注后静脉淤血（VC，定义为PVPI≥50%）的发生率，以及PLR是否可预测VC的发生。此外，他们还报告了不良临床结局（如ICU住院时间和急性肾损伤）以及其他超声心动图指标，作为初步探索。

该研究共纳入40例患者，均完成了T1–T5的测量。近半数患者在T4时出现VC（即PVPI≥50%，早期VC），但到T5时这一比例降至仅5%。早期VC患者的中心静脉压显著更高，基线右心室功能更差，严重急性肾损伤发生率也更高。最后，T2（即PLR期间）测得的PVPI对早期VC具有极高的预测价值，曲线下面积（AUC）达0.998，最佳阈值为44.3%。

静脉输液的处理思路

在进行静脉输液时，应回答三个基本问题：1）是否有静脉输液的指征？2）静脉输液是否安全？3）静脉输液是否有效[2]？Morosanu及其同事的研究仅纳入存在外周灌注不足表现的患者，因此对这些患者来说，第一个问题的答案是“是”。

静脉输液的安全性可在“耐受性”与“不耐受性”的框架下评估[3,4]。该研究仅纳入PVPI较低（提示静脉压力低）的患者，因此可推测这些CABG术后患者属于“液体耐受”，故第二个问题的答案也是“是”（除非存在其他危害信号，如肺水增多等）。

最后，静脉输液的“有效性”取决于增加的静脉回流（从而提高前负荷）能否通过Starling机制增加每搏输出量（SV）（即处于“液体反应性”状态）。然而，要真正“有效”，增加的SV还必须面对具有足够血管运动张力的动脉系统，以增强组织灌注，这称为“循环有效性”[5]。由于Morosanu团队只研究了在PLR期间LVOT VTI出现临床显著增加的患者，因此他们的研究中也满足了“有效”输液的先决条件。

然而，第2和第3个问题并不简单，因为当我们讨论“安全性”和“有效性”时，常存在概念上的混淆[4]。液体是否可以“安全”但“无效”？液体是否可以“不安全”但“有效”？对这两个问题，答案几乎肯定是“是”。Munoz及其同事近期的研究支持这一观点，即静脉输液的安全性与有效性可能并不一致[6,7]；Morosanu及其同事引用了多普勒Starling曲线——一个用于帮助解释这种分歧的理论框架[7,8]。下文将基于多普勒Starling曲线的理论基础，对他们的研究作进一步阐释。

图1 多普勒Starling曲线。该曲线通过纵轴（每搏输出量正常或降低）与横轴（静脉指标正常或淤血）的组合，生成4种血流动力学表型（1–4）。A）展示了改编自Morosanu等人图2的数据，比较了研究中被动抬腿试验（PLR）阶段（T1至T2之间）与乳酸林格液（LR）输注结束后回到基线体位2分钟时的变化（T3至T4）。为清晰起见，图中排除了T5。红色箭头代表21例液体耐受但无反应的患者。B）显示了将患者分为LR输注后未发生早期淤血组（灰色）与发生早期淤血组（蓝色）后，PLR及LR输注带来的变化。此部分改编自Morosanu等人的图3。根据平均值，部分患者（即早期VC组）从象限3移至象限2，而这种进展可由PLR预测（即T1至T2的变化）。资深超声心动图医师可能会指出，即使未进行PLR，这些患者也已表现出液体不耐受的迹象——因为其基线右心室（RV）功能受损，导致RV不再作为一个无张力腔室发挥作用[11]。

多普勒Starling曲线

首先，Morosanu明确只纳入了具有“安全”且可能“有效”特征的患者——这40名患者门静脉无淤血，并且根据PLR结果判断为液体反应性良好。然而，在其排除流程中，最初有64名患者超声心动图显影良好且PVPI较低（即液体耐受）；其中21人液体无反应。也就是说，33%的液体耐受患者同时也为液体无反应。在多普勒Starling曲线框架中，我们此前已发现“象限3”中有33%的患者为液体无反应[9]（见下图1A）；这种状态被称为“动态液体不耐受”[4]，因为静脉淤血（VC）仅在像PLR这样的动态操作下才显现。Morosanu及其同事未记录这些患者的PVPI变化，但从理论上推测很可能出现VC。这一发现的临床意义在于：仅凭基线“低前负荷”或“液体耐受”特征就给予输液，可能会使相当比例的危重患者出现无效的静脉输液；这在超声上与仅凭中心静脉压低于8 mmHg就补液的做法相当[10]。

其次，Morosanu团队显示，患者起初可能具备“安全”且潜在“有效”的特征，但仍可出现另一种“动态液体不耐受”——不仅在多普勒Starling曲线上向上移动（即纵轴方向，SV增加），同时也向外移动（即横轴方向，静脉淤血加重）。根据平均值（见图1B），这些患者由象限3转移至象限2；VC的演变在输液前即可通过PLR准确预测。尽管在发生早期VC的患者（蓝色曲线）与未发生者（灰色曲线）之间的曲线斜率差异未达到统计学意义，但该框架提示，如果在更大样本和更广测量范围内进行分析，可能存在细微的斜率差别；目前的初步数据尚无法确定这一点。有关多普勒Starling曲线“斜率”的研究正在进行中；更具体地说，研究者正在探讨LVOT VTI与VExUS+1（为避免分母为零）的比值是否能预测ICU患者的预后。

总之，Morosanu及其同事的这一重要初步研究值得赞赏。我们应继续关注静脉测量指标与液体反应性之间的差异，尤其是在心功能受损的情况下。以此方式进行多普勒表型分析，是一条充满前景且值得深入探索的研究路径。