ICM:连续乳酸测量指导复苏：更多的证据不支持？

血清乳酸长期以来被认为是组织灌注的生物标志物，并且是危重患者（尤其是脓毒症患者）进行液体管理的触发因素。Sepsis-3共识基于需要使用血管加压药以维持平均动脉压≥65 mmHg和在缺乏低血容量的情况下血清乳酸水平>2 mmol/L（>18 mg/dL）定义了脓毒症休克，并将血浆乳酸纳入了脓毒症休克的标准。选择纳入血清乳酸是基于预后分层，因为需要血管加压药的低血压患者和血清乳酸水平升高的患者，其死亡率高于仅符合一个标准（即单纯乳酸升高或需要血管加压药的低血压但无乳酸升高）的患者。最后，专家小组承认血清乳酸测量相对常见。2021年版的生存脓毒症运动（SCCM）建议在血乳酸水平升高的患者中指导复苏以降低血清乳酸水平。尽管广泛使用乳酸指导液体复苏，但支持这一实践的证据非常有限，专家组发布了一项弱推荐。

在一项随机试验中，研究对象为来自荷兰综合重症监护病房（ICUs）脓毒症患者，其血清乳酸水平大于或等于3.0 mEq/L。试验中的一种治疗策略是通过监测乳酸水平，在ICU入住的最初8小时内每2小时使乳酸水平降低20%或更多。与对照组（仅在入院时测量乳酸水平）相比，这种策略与较低的住院死亡率相关（43.5% (77/177) 对比 33.9% (58/171)，p = 0.067；调整后的风险比为0.61；95% 置信区间为0.43–0.87；p = 0.006）。在最初8小时内，两组之间输液量的差异很小（2194 ± 1669 mL 对比 2697 ± 1965 mL，p= 0.01），这不太可能解释结果的差异。值得注意的是，“乳酸组”中接受血管扩张剂的患者明显多于对照组（43% vs. 20%，p < 0.001）。在另一项针对美国脓毒症患者的多中心试验中，患者被随机分为基于乳酸清除的策略组或将中心静脉氧饱和度（ScvO2）正常化至>70%的策略组。两组的院内死亡率分别为23%（ScvO2组）和25%（乳酸清除组）。两组之间在液体管理上没有观察到差异。

最近，ANDROMEDA-SHOCK研究招募了来自5个国家的28个重症监护病房的脓毒症休克患者，基于外周灌注评估或乳酸清除指导初始复苏。第28天的死亡率在外周灌注组为34.9%，在乳酸组为43.4%（风险比为0.75 [95% CI 0.55-1.02]；p = 0.06）。外周灌注组患者在最初8小时内接受的复苏液体较少（平均差异为-408 mL [95% CI -705至-110]；p = 0.01）。贝叶斯重新分析表明外周灌注组的死亡率较低。

总体而言，之前随机试验的结果并不表明采用乳酸指导的策略能够改善生存率。总之，这些结果提出了一个问题，即基于重复测量乳酸来指导复苏（包括液体管理）的相关性。

血清乳酸水平对低灌注的特异性较差。基础乳酸生成约为0.8 mmol kg⁻¹ h⁻¹（一个70公斤患者每天超过1300 mmol）。乳酸生成增加可能源于增加的无氧糖酵解和有氧糖酵解（例如，β2受体激活或强烈应激后丙酮酸产生增加）。在多中心ALBIOS（意大利白蛋白脓毒症结局）试验的事后分析中，该试验研究了白蛋白对脓毒症患者结局的影响，血清乳酸水平升高更常与组织氧利用障碍相关，而非灌注减少。其他因素也会影响血清乳酸水平，包括线粒体功能障碍或肝脏清除减少（肝脏约占乳酸代谢的70%，见图1）。

Ahlstedt等人对根据不同输液策略解决感染性休克中高乳酸血症的时间问题提供了进一步的研究。他们对来自国际多中心临床CLASSIC试验（ICU感染性休克患者的静脉输液限制）的777名患者亚队列进行了血浆乳酸浓度的事后分析。在CLASSIC试验中，限制组只有在严重低血压或低灌注的情况下才能接受液体推注，而标准组的液体管理主要基于SCCM指南。在第1至第3天之间，患者在限制组和宽松组分别接受了中位数为5334（3476-7578）ml和6919（4721-9744）ml的液体。作者观察到，限制性静脉输液治疗策略与标准输液治疗相比，对高乳酸血症消退时间没有影响（限制组与标准组在第2-3天的高乳酸血症消退风险比为1.21（0.89-1.65））。这些结果在基线乳酸水平高的患者中也是一致的。该研究的发现表明，宽松的液体策略与更为限制性的策略对乳酸清除和结局均无影响。值得注意的是，这是对一个多中心试验的事后分析，该试验纳入了原始CLASSIC试验中1554名患者中的一部分，因此结果应视为探索性的。此外，该方案考虑了限制组中血清乳酸水平> 4 mmol/L的患者的液体推注，这混淆了液体策略与结局之间的关联。

总的来说，当前的脓毒症文献并不支持乳酸作为低灌注的准确生物标志物，也不支持基于连续测量指导治疗能够改善结局。连续测量可能会导致过量液体或过量血管加压药的潜在危害。然而，乳酸测量仍然是一个易于测量且具有预后价值的生物标志物。更好地整合血清乳酸与临床表型以及使用外周灌注评估可能提供更好的个体化策略。正在进行的临床试验将为脓毒症液体治疗的最佳方法提供见解，但以乳酸清除为目标的策略进一步被削弱。