ICM:持续性严重急性肾损伤(AKI)的危害与未来方向

二十年来，重症医学专家、肾病学家和统计学家通过反复研究与完善，对急性肾损伤（AKI）进行了定义与修订，并通过临床数据验证了我们一直担忧的事实：AKI危害严重。它不仅本身具有不良预后，还常导致慢性肾病（CKD）。AKI的严重程度越高，患者生存率越低。除了功能丧失的程度（通常表现为血肌酐浓度的升高）外，AKI的持续时间也是其严重程度的重要标志。

AKI持续时间的重要性最初在心脏手术后得到明确证实，研究发现，无论肾功能是否恢复，AKI持续时间越长，患者的长期生存率越差。第16届急性疾病质量倡议（ADQI）会议的专家进一步明确了术语，将AKI持续时间分为“短暂性”（48小时内恢复）和“持续性”（超过7天则定义为急性肾脏病，AKD）。随后，KDIGO（肾脏病：改善全球预后）将AKD的标准统一为肾功能异常持续从发病至90天。然而，关于肾功能恢复的争议仍然存在，尤其是肾脏功能储备的保留程度尚不明确。显然，随着认识的深入，相关术语仍需不断调整。

Gomez等人的回顾性队列研究分析了重症监护病房（ICU）中的96,591例患者（共190,550次住院记录），其中65,119例为KDIGO 2或3期AKI，其中8,059例（12.4%，占全部ICU患者的4.2%）进展为“持续性严重AKI”（定义为KDIGO 3期AKI持续≥72小时）。与预期一致，持续性严重AKI患者的院内死亡风险（HR=2.21，95% CI 2.06-2.38）和90天死亡风险（HR=1.49，95% CI 1.42-1.56）更高，且肾功能恢复概率低于72小时内缓解的AKI患者。与非持续性严重AKI相比，持续性严重AKI的危险因素包括首次AKI的严重程度、社区获得性AKI、高正液体平衡、多器官功能障碍、脓毒症和休克。

研究结果可总结为：AKI越严重、持续时间越长，患者预后越差，肾功能和生存率均受影响。这一结论支持了此前两项大规模分析。Ozrazgat-Baslanti等人评估了156,699例住院患者的AKI轨迹（包括出院后1年随访），并证明短暂性AKI（48小时内肌酐迅速逆转升高）患者的预后比持续性AKI患者好得多，持续性AKI定义为持续时间超过48小时的AKI。另一项针对169,582例丹麦AKI患者的20年随访研究显示，AKI持续时间越长，CKD风险越高：快速逆转AKI、持续性AKI和AKD患者的20年CKD风险分别为26.3%、29.5%和28.7%。

前两项研究关注长期结局，而Gomez团队则聚焦院内和90天死亡率，并利用整个ICU住院期间的AKI数据进行分类。但这种方法可能引入“ immortal time bias”（患者需存活足够久才能被正确分类）。由于持续性AKI需在AKI发生并持续72小时后才能确认，观察期的起点应设在此后。

为消除此偏倚，作者进行了敏感性分析，包括“landmark分析”（仅纳入存活至特定时间点的患者）和以AKI发生后72小时为时间起点。尽管不同分析的HR值存在差异（1.14-1.55），但结果一致表明持续性严重AKI患者的死亡风险更高。未来研究可采用时间依赖性模型，以更准确评估AKI持续状态与预后的关联。

然而，我们需超越已知结论的验证。定义持续性严重AKI的意义何在？它能否指导治疗或识别干预靶点？针对严重AKI的干预试验屡屡失败，原因已被广泛探讨。显然，多数试验不应重复，例如在实验性AKI初期有效的疗法未必适用于已确诊的AKI。此外，若以肌酐定义AKI，则所有AKI均已“确立”！

未来方向

支持治疗与机制探索
目前AKI管理仍以支持治疗为主，与其他综合征（如急性冠脉综合征、急性呼吸窘迫综合征）类似。因此，首要任务是明确AKI的病因和机制，需超越综合征定义，识别亚型和内型。生物标志物（包括影像学和早期肾活检）可帮助区分AKI类型，并为特定疾病匹配干预措施（图1）。
早期干预策略
将重点转向早期、轻度而非晚期、重度AKI可能更有效。尽管存在争议，电子警报（eAlerts）联合监护套餐在至少一项研究中缩短了1期AKI患者的住院时间。除eAlerts外，现有更灵敏的肾功能标志物（如胱抑素C、前脑啡肽）和商业化损伤标志物（如NGAL、细胞周期停滞标志物、L-FABP、KIM-1和CCL14）可及时确认肾损伤。RUBY研究将CCL14列为持续性严重AKI的最佳预测因子，为早期识别和干预提供了可能。此外，FDA近期批准了MediBeacon的经皮肾小球滤过率（GFR）监测技术，有望实现危重患者的实时GFR监测，包括肾功能进行性恶化的早期识别。早期肾活检也有助于理解人类肾脏在AKI早期的变化（图1）。