CC:脓毒性休克中个性化早期启用去甲肾上腺素的证据

这篇发表在《Critical Care》上的评论文章由Monnet等专家撰写，系统性地探讨了在脓毒性休克患者中早期应用去甲肾上腺素(NE)的理论基础、临床证据和个体化应用策略。以下是详细内容总结：

背景与理论基础

传统观念认为，血管加压药(主要是NE)应在纠正循环衰竭的低血容量成分后才开始使用。然而，作者提出对于某些严重患者，应考虑在液体复苏的同时早期给予NE，主要基于以下机制：

1. ​快速纠正低血压​：低血压持续时间和深度与脓毒性休克患者不良预后密切相关。液体复苏对动脉压的影响不稳定、延迟且短暂，而NE能快速提升并稳定血压。
2. ​协同增加心输出量​：
   • NE通过结合静脉肾上腺素受体，将部分非应激血容量转化为应激血容量
   • 增加平均系统充盈压(Pmsf)，显著提高心脏前负荷
   • 在存在前负荷反应性的情况下，显著增加心输出量
   • 可能通过β-肾上腺素能刺激或改善冠状动脉灌注增强心肌收缩力
3. ​改善组织灌注​：动物实验显示早期NE联合液体输注可改善心输出量、增加肠道微血管血流并减缓乳酸水平升高。

临床证据分析

作者回顾了多项观察性和随机对照研究：

支持早期NE的研究

• ​Ospina-Tascon等(2020)​和Xu等(2022)​的倾向评分分析显示，早期给予NE(<1小时和<3小时)减少了液体输注量并降低28天死亡率
• ​Permpikul等(2019)​的随机对照试验(n=310)显示，早期固定剂量NE(0.05μg/kg/min)组比安慰剂组更常在6小时内实现休克控制

矛盾结果

• ​Yeo等(2022)​的倾向评分研究发现，休克诊断后1小时内给予NE增加了28天死亡率
• ​CLOVERS研究(2023)​比较限制性(优先使用血管加压药)和自由液体策略，90天死亡率无差异，但该研究未单独测试早期NE的效果

个体化应用策略

作者提出了NE早期应用的个体化决策框架：

优先考虑早期NE的情况

1. ​严重低血压患者，特别是动脉张力极低者，表现为：
   • 低舒张压(如≤40 mmHg)
   • 高舒张休克指数(心率/舒张压，如≥3)
2. ​液体过负荷风险高的患者​：
   • 已有液体蓄积
   • 可能发生液体蓄积(如无尿、低血压前已接受大量液体)
   • 液体蓄积特别有害的情况(如ARDS、心室衰竭、腹腔高压)

给药注意事项

• 外周静脉给药可避免延迟(低剂量时安全)
• 应与合理的液体管理策略结合，基于生理需求和前负荷反应性评估

结论与展望

现有证据表明，对于伴有严重血管麻痹和/或高液体过负荷风险的脓毒性休克患者，早期给予NE联合个体化液体管理策略是合理的。虽然随机试验尚未明确证实其对生存率的改善，但多数数据支持这种方法是安全的。未来研究需要进一步明确最佳应用时机和患者选择标准。