每日一题_2022.1.2

A30-year-old man is placed on peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) using femoral artery and vein catheters for worsening cardiogenic shock due to viral myocarditis. During the following week his native cardiac function appears to be improving, although he develops ventilator-associated pneumonia and is being treated with broad-spectrum antibiotics. Arterial blood gas (ABG) analysis drawn from the right radial arterial line is pH 7.48, partial arterial carbon dioxide pressure (PaCO2) 32 mmHg, partial arterial oxygen pressure (PaO2) 60 mmHg. Oxygen saturation is 90% on 60% fraction of inspired oxygen (FIO2) and 7.5 cm H2O positive end-expiratory pressure, tidal volume 450 mL, respiratory rate 18 breaths/min. Chest radiograph shows a right middle lobe and left lower lobe infiltrate. Post-oxygenator ABG readings are pH 7.40, PaCO2 40, PaO2 300. The nurse alerts the attending physician to the patient’s declining（下降） oxygen saturations throughout the day and the low partial arterial oxygen pressure.

Which of the following is the most appropriate next step in management?

A. Change out the oxygenator.

B. Add a second oxygenator to the circuit.

C. Consider changing to central venoarterial ECMO or increasing circuit flow.

D. Increase the ventilator FIO2.

E. Convert to venovenous ECMO.

投票情况如下：

答案解析：

这个题目考查的知识点其实叫南北综合征，行外周VA-ECMO时存在的潜在并发症是差异性缺氧，也称为南北综合征。如果有足够强的心功能并伴有呼吸衰竭，股动脉逆行血流的混合点可能更远（处于低位），导致上身存在低氧血症。这可以通过比较患者右侧桡动脉和左侧桡动脉的动脉血气分析结果，以及与膜后的血气值进行比较来监测。当然超声也可以打出混合的平面。这个问题的解决方案可以是改变为中央插管，或增加 ECMO 流量，或者如果心脏功能足够，则考虑改为VV- ECMO。本题目中根据膜后血气值，氧合器工作有效，不需要更换，也不需要额外添加。增加吸入气氧浓度（已经达到 60%）对于患有急性呼吸窘迫综合征的患者来说不是最理想的，并且可能导致氧自由基毒性。

参考文献：

Cove ME. Disrupting differential hypoxia in peripheral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 2015;19(1):280.
Chung M, Shiloh AL, Carlese A. Monitoring of the adult patient on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Scientific World Journal. 2014;2014. Article ID 393258.

正确答案：

额外补充：

VA-ECMO的置管方式有：

其常见的适应症和禁忌症：

VA-ECMO的初始目标流量应为50-70mL/kg/min，平均动脉压>60mmHg。需要不断调整ECMO流量以维持或恢复正常的肾、肝和肺功能，并调定酸碱平衡和神经状态。VA-ECMO支持的病人应留置有创动脉压监测，理想的部位在右上肢。在右上肢，特别是外周插管，动脉血气分析更能反映脑血流的氧含量。此外，动脉压监测可以监测脉压差（搏动性），脉压差是ECMO支持期间和撤机时心脏收缩力的反映。无动脉搏动或低动脉搏动表明LV不射血或射血量很少，这可导致血液淤滞和血栓形成风险增加。较高的动脉搏动性提示心肌恢复的可能。

关于南北综合征：VA-ECMO时，LV排出的血液是由RV输送的静脉血以及双侧支气管和肺血流的混合血。肺换气异常时，即使混入了来自股动脉回流管内充分氧合的血液，灌注大脑、心脏和上肢的血氧饱和度仍可能低于90％，这样就导致了上身发绀，这种状况被称为丑角（南北）综合征。此时可采取措施改善肺静脉回流的氧合（调整呼吸机设置或考虑V-AVECMO）或减少混合（减少LV射血或增加股动脉逆向血流）。中心插管也可以缓解这一风险。

什么时候可以考虑撤机？