重症知音第7课_实验室及影像学检查

大家好，今天是2022年1月17号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”中的“实验室及影像学检查”。

其实现在临床中存在一种轻查体重化验的现象，好多医生会被牢牢的锁定在电脑前，看着化验，似乎就可以对症支持。但是事实上一个化验检查数值的变化，可能涵盖了很多不同的原因，比如乳酸数值的增高，可能涉及到很多种原因，最常见的乳酸酸中毒是与组织缺氧相关的，定义为A型乳酸酸中毒，这种我们就会更关心患者的生命体征，是否具有低灌注的表现，比如皮肤的休克斑等，或者是否存在动脉血氧的下降；而同样，还有一种乳酸是无明显全身性氧合受损，是B型乳酸酸中毒，包括的原因更加多：恶性肿瘤、肝损、药物、遗传代谢等，还有一种D型乳酸酸中毒，是不明原因高AG代酸，并存在以下情况，可以考虑D乳酸酸中毒：短肠综合征或吸收不良综合征、酸中毒与食物摄入相关，且随着摄取停止而缓解；神经系统症状和体征明显、静脉大量应用丙二醇、糖尿病酮症酸中毒患者（丙酮、磷酸二羟丙酮–丙酮醛–D乳酸）。

第一步，检查主要的生理问题。比如血常规、生化、血气分析、乳酸、血糖、中心静脉氧饱和度检查等。

第二步，完善检查。比如胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养等。

重症患者病情危重，必须尽快明确诊断，但完全充分的检查需要时间。把最直接威胁生命的病理生理改变在最短的时间内筛查出来，并即刻给予有效的治疗，及时终止机体的进一步恶性循环这是我们第一步检查的目的。举个例子，如果你去普通病房里会诊一个心跳呼吸骤停的病人，护士肯定会问你，我需要抽什么血，你一般会告诉他们是什么，血气分析，对不对？这是一个很简单的事情，就是你告诉他一个简单的PH值，我们就会判断出来这个病人是不是特别容易救活。比如说我有一次去感染科会诊的时候，看到一个PH值6.8的这么一个数值。我相信无论是谁，你的ICU大夫看到了肯定会被高度应激，这个病人是一定处在极其危重的状态，是需要很快的找到他的原因，并且甚至是收进ICU，随时可能会出现呼吸心跳骤停的一些风险。同时我们也可以了解危急的可能的呼吸原因，例如低氧、高二氧化碳，或者和代谢相关的比如组织灌注不足，比如乳酸增高，BE的变化等。有时还有一些额外的信息，比如血气里会有一些严重的贫血，是否存在失血的因素，或者电解质紊乱，严重的低钾是否是心律失常导致心跳骤停的可能性。而一般一次不会仅仅抽一个血气，我们会告诉护士，希望能把血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质水平也一并进行检查，进一步寻找可能的原因。比如说我们这里头可以做出来说这个人心脏的功能本身就不好。然后它同时有严重的一个低钾的一个状态。那么这个人心跳骤停，是不是因为一些严重的心律失常，而不是因为呼吸的一个状态，这就是需要进行分解的。

需要注意的是，一方面第一步确实是不能因为求全而全面的进行耽误。另一方面，随着实验室和影像学的检查设备和技术的进步，原来好多不能够在床边检查的，获得快速结果的这些检验项目。其实现在在床边很快就能做完，比如说你觉得这个病人呼吸功能有问题，然后总是气急，但是看看费用还可以，我们可以快速的去做BNP的一个床边筛查。同时呢我们可以做床边的重症超声的一个评估。你看他的心脏收缩的功能，把他俩有机的结合起来，就可以很快的明确患者他是一个心脏的问题，还是一个肺脏的问题，为即刻的治疗提供一个明确的指导信息。