重症知音第4课_超声评估

大家好，今天是2022年1月8号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”。今天我们来针对评估的第二部分内容“查体”进行一些进一步分析。今天主要讨论的应该是超声，也就是我们前面说到的查体的“第二只眼超声”，超声其实它是具有无创、动态、实时、可重复操作的一个特点，特别适合随时需要进行监测的重症患者。之所以是可视化，就是在于将听到的东西转化成为看到的东西。比如我把啰音变成了B线，而且甚至敏感性更高，结构与功能监测的融合，定性与定量化的结合。比如我们的B线评分，而不是仅仅的说它有少量啰音或者是大量啰音。同时还有无创和动态评价的一个呼应。这个在临床评价中应用十分广泛而细腻。假如说我们在颅脑的视乳头，这个视乳头的水肿和我们的颅压之间的相互关系；然后在心包积液的定量和我们的心音低钝之间的关系；然后我们在肺部实变和呼吸音减低之间的关系，包括我们的肠道蠕动和肠鸣音之间的关系。我们会发现我们把一些声音转变成了实质的一些肉眼可见的定量的东西。

在早查房的时候，我们现在已经习惯了推着超声机器来评价我们需要的各个脏器的表现。然而，重症超声仍然是需要遵循紧迫性的概念，这在查体中，不论是第一只眼还是第二只眼，都同样是这样的一个概念。它可以帮助我们临床对重症患者快速准确的进行判断，以及早期解决为主要的目的，其中保证患者的生命征稳定。我们有八个字叫“人中有血，血中有氧”，我们就是需要去纠正休克，同时要给病人足够的氧合。所以休克原因的判读，呼吸困难的判读，这些在我们的重症紧急抢救中非常的重要。所以我们需要有几个经典的流程是需要熟悉的。这里有一个FALLS流程，也就是肺部超声指导的休克评估。它的目的其实就是休克原因的评价；还有FAST流程，目标导向的超声创伤评估，目的其实更多的是源于腹腔的一个出血评价；还有BLUE流程，BULE流程是床边肺部超声评估的一个流程，它的目的实际上是我呼吸困难的原因的评价，这种评价是定性为主的，但是这种评价主要是评估心、肺的急性的病理生理改变，结合我们临床的资料来判断导致急性的呼吸循环事件的最主要的原因是什么。

我们简单的介绍一下上面讲的三个急性评价的超声流程。

FALLS流程：第一步）排除梗阻性休克：简单的心脏超声：除外心包填塞、除外右室扩张+BLUE方案：排除气胸（A’表现）；第二步）排除心源性休克：BLUE方案：排除肺水肿（B表现）；第三步）排除低血容量休克（A表现）液体复苏后休克参数纠正；第四步）检测分布性休克，如感染性休克，液体复苏至B表现产生时，循环状况也不能改善；简单讲针对按照病理生理进行休克分型，分为梗阻性休克、心源性休克、低容量性休克及分布性休克。先看大量心包积液，有无心包填塞，再看扩张右室，视作肺栓塞，然后找A’征，提示张力性气胸，梗阻性休克排除，下一步寻找B特征，排除心源性休克，接着给予液体复苏，临床情况有无改善，继续补液后出现胸前壁B线，仍然循环没有改善，则考虑非低血容量，剩下就是感染性休克。

FAST流程：包括1）从剑突下检查心包腔；2）从左侧腋中线检查脾肾间隙；3）从右侧腋中线检查肝肾间隙；4)从耻骨联合上方检查盆腔的直肠膀胱陷凹（男性）和子宫直肠陷凹（女性），有扩展的FAST包括从上腹扫到下腹的结肠旁沟探查。这个是一个FAST一个流程，特别适合我们在临床工作中这些病人出血，然后我们需要去看它是不是有一个内脏的出血，或者是一个积液的探查，所以特别常用在创伤的病人中。