重症知音第5课_超声评估2

大家好,今天是2022年1月10号,重症知音,小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”。今天我们对评估的第二部分内容“查体”中重症超声流程里一个很重要的BLUE流程做个详细解读。前头讲过,呼吸急促是最早而且是最重要的临床表现之一,寻找呼吸困难相关的原因往往大家寄希望于CT,但是危重患者有时存在难以转运等实际问题,所以我们期望应用肺部超声对于几种常见的呼吸困难(如COPD/哮喘、气胸、肺栓塞、肺水肿、肺炎及胸腔积液等)进行诊断,并且发现其诊断敏感性较高。

床旁急诊超声(BLUE方案)

定位:比对患者手掌,按照1:1尺寸调整,双手掌置于胸壁,食指比邻,上篮手小指外侧缘临近锁骨,指尖对齐胸骨。

上蓝点:上蓝手中指与无名指间的掌指关节。

下蓝点:位于下蓝手的掌心。

PLAPS点:(后外侧壁肺泡/胸膜综合征点)下蓝点延长至腋后线的交点

膈肌点:下蓝手小指外侧缘即膈肌线,其延长线与腋中线交点 简单的方式,气胸穿刺的锁骨中线第二肋间(上蓝点),超声由下腹肝脏上移显示出膈肌,膈肌线与腋中线交点(下蓝点),两点之间的中点(下蓝点)。

重症知音第5课_超声评估2

如果需要理解这张图表,首先需要知道基础术语

重症知音第5课_超声评估2

A line: A 线,多条与胸膜平行、彼此间距相等的线性高回声。

B line: B 线,当肺间质或肺泡内液体比例超过 5% 时产生的振铃伪像,就像手电的一束光。

重症知音第5课_超声评估2

A  profile: A 模式,双侧前胸壁胸膜滑动征正常+ A 线,提示肺泡通气正常。

A’profile: A’模式,胸膜滑动消失+ A 线,提示此处肺泡通气受限,但肺内仍以气体为主。

B profile: B 模式,双侧前胸壁胸膜滑动征正常+ B 线,提示双肺弥漫性小叶间隔增厚,但胸膜未病变。

B’profile: B’模式,胸膜滑动消失+ B 线,提示肺间质或肺泡浸润,胸膜受累,肺通气减弱或消失。

AB  profile: AB 模式,即一侧以 A 线为主,一侧以 B 线为主,因为 B 线不均匀分布,提示肺炎。

C profile: C 模式,即肺实变。

A-no-V PLAPS profile: A 线为主且无下肢静脉血栓的 PLAPS 模式,即仅 PLAPS 点可见 B 线或肺实变,提示局灶性肺炎。

重症知音第5课_超声评估2
重症知音第5课_超声评估2

按照blue方案,进行病因诊断:

1、肺水肿:胸膜滑动征正常+双肺以 B profile 为主,建议此处加做心超,发掘心脏本身问题,例如舒张功能不全、左房压增高、左右心的匹配状况。

2、肺栓塞:胸膜滑动正常+ A 线+下肢静脉血栓阳性,可诊断肺栓塞,考虑非氧供问题,为肺血管因素,血流阻断所致。

3、肺炎诊断:双肺上蓝点、下蓝点和膈肌点均为胸膜滑动征+ A 线,但 PLAPS 点阳性(即 B 线、实变等征象),提示局灶性肺炎。不论有无胸膜滑动征,单侧肺叶以 A 线为主,另一侧肺叶以 B 线为主 (AB profile) ,诊断肺炎;或发现肺实变 (C profile) ,诊断肺炎。

4、COPD /哮喘诊断:双肺以 A profile 为主且下肢静脉未见血栓,诊断 COPD 或哮喘。 双肺生理无效腔增加,因此仍呈以 A 线为主,但是辅助特征,如膈肌点的窗帘征运动幅度减弱,表明肺通气程度弱于正常人。

5、气胸诊断:胸膜滑动消失+双肺 A 线+肺点征,诊断气胸。其实还需要知道的是肺点有时候很难找,另外如果存在B线或者C线,排除气胸,存在肺搏动征意味着存在肺组织的传导,也可排除气胸。

6、其它诊断:胸膜滑动消失+双肺 A 线 可发生在刻意憋气,局部粘连的大疱、神经源性呼吸困难、膈肌功能障碍等情况。

7、无法用肺超找到原因的,需要注意心内分流,可以做超声微泡试验明确是否存在右向左的分流,另严重代酸时会出现呼吸急促,未有实质上肺部疾病,需要血气帮助确认。

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