重症知音第5课_超声评估2

大家好，今天是2022年1月10号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”。今天我们对评估的第二部分内容“查体”中重症超声流程里一个很重要的BLUE流程做个详细解读。前头讲过，呼吸急促是最早而且是最重要的临床表现之一，寻找呼吸困难相关的原因往往大家寄希望于CT，但是危重患者有时存在难以转运等实际问题，所以我们期望应用肺部超声对于几种常见的呼吸困难（如COPD/哮喘、气胸、肺栓塞、肺水肿、肺炎及胸腔积液等）进行诊断，并且发现其诊断敏感性较高。

床旁急诊超声（BLUE方案）

定位：比对患者手掌，按照1:1尺寸调整，双手掌置于胸壁，食指比邻，上篮手小指外侧缘临近锁骨，指尖对齐胸骨。

上蓝点：上蓝手中指与无名指间的掌指关节。

下蓝点：位于下蓝手的掌心。

PLAPS点:（后外侧壁肺泡/胸膜综合征点）下蓝点延长至腋后线的交点

膈肌点：下蓝手小指外侧缘即膈肌线，其延长线与腋中线交点 简单的方式，气胸穿刺的锁骨中线第二肋间（上蓝点），超声由下腹肝脏上移显示出膈肌，膈肌线与腋中线交点（下蓝点），两点之间的中点（下蓝点）。

如果需要理解这张图表，首先需要知道基础术语。

A line： A 线，多条与胸膜平行、彼此间距相等的线性高回声。

B line： B 线，当肺间质或肺泡内液体比例超过 5% 时产生的振铃伪像，就像手电的一束光。

A  profile： A 模式，双侧前胸壁胸膜滑动征正常+ A 线，提示肺泡通气正常。

A’profile： A’模式，胸膜滑动消失+ A 线，提示此处肺泡通气受限，但肺内仍以气体为主。

B profile： B 模式，双侧前胸壁胸膜滑动征正常+ B 线，提示双肺弥漫性小叶间隔增厚，但胸膜未病变。

B’profile： B’模式，胸膜滑动消失+ B 线，提示肺间质或肺泡浸润，胸膜受累，肺通气减弱或消失。

AB  profile： AB 模式，即一侧以 A 线为主，一侧以 B 线为主，因为 B 线不均匀分布，提示肺炎。

C profile： C 模式，即肺实变。

A-no-V PLAPS profile： A 线为主且无下肢静脉血栓的 PLAPS 模式，即仅 PLAPS 点可见 B 线或肺实变，提示局灶性肺炎。

按照blue方案，进行病因诊断：

1、肺水肿：胸膜滑动征正常+双肺以 B profile 为主，建议此处加做心超，发掘心脏本身问题，例如舒张功能不全、左房压增高、左右心的匹配状况。

2、肺栓塞：胸膜滑动正常+ A 线+下肢静脉血栓阳性，可诊断肺栓塞，考虑非氧供问题，为肺血管因素，血流阻断所致。

3、肺炎诊断：双肺上蓝点、下蓝点和膈肌点均为胸膜滑动征+ A 线，但 PLAPS 点阳性（即 B 线、实变等征象），提示局灶性肺炎。不论有无胸膜滑动征，单侧肺叶以 A 线为主，另一侧肺叶以 B 线为主 （AB profile） ，诊断肺炎；或发现肺实变 （C profile） ，诊断肺炎。

4、COPD /哮喘诊断：双肺以 A profile 为主且下肢静脉未见血栓，诊断 COPD 或哮喘。 双肺生理无效腔增加，因此仍呈以 A 线为主，但是辅助特征，如膈肌点的窗帘征运动幅度减弱，表明肺通气程度弱于正常人。

5、气胸诊断：胸膜滑动消失+双肺 A 线+肺点征，诊断气胸。其实还需要知道的是肺点有时候很难找，另外如果存在B线或者C线，排除气胸，存在肺搏动征意味着存在肺组织的传导，也可排除气胸。

6、其它诊断：胸膜滑动消失+双肺 A 线 可发生在刻意憋气，局部粘连的大疱、神经源性呼吸困难、膈肌功能障碍等情况。

7、无法用肺超找到原因的，需要注意心内分流，可以做超声微泡试验明确是否存在右向左的分流，另严重代酸时会出现呼吸急促，未有实质上肺部疾病，需要血气帮助确认。