重症知音第6课_流程表格记录

大家好，今天是2022年1月12号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”。今天我们对评估的第三部分内容“表格记录”做个分析。

有人说ICU中患者疾病这么复杂，我们是如何知道患者的疾病规律的？在ICU中有一张很好的流程单，通过流程单我们便能仔细地了解患者的疾病发展趋势和基本情况。有时候我们会非常依赖这些表格的信息。

不同的ICU可以有自己专属的流程单，但是相同的都是第一步是记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸频率、体温和意识状态等，而且连续记录经过我们的诊断判定，制定治疗方案处理以后的整个变化过程。而第二步其实就是我们为了进行病因诊断，进行的全方位的评价，涉及到更多的进一步的检查指标，比如血流动力学中的中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、氧合指数、出入量、用药剂量、呼吸机支持条件记录等等。而这些动态实时的记录需要时间节点的相互匹配，利于整体观的全面分析疾病状态，同时在某一时间节点上真实还原当时的情景。

我们来梳理一下这样的表单的特点：

1）全面性：按照临床需求，大家往往希望从一张表单上就能记录出全面的多系统的内容，而且希望表格设计条理清晰，比如通常我们会把生命体征的相应指标列在最前面，包括有体温、心率、心律、血压（有创/无创）、呼吸频率、SPO2、氧浓度/供氧方式，有时这里也会对血流动力学检测指标（PICCO、漂浮及CVP等）和腹腔压力，瞳孔变化等进行描述。给医生相对较全面的疾病状态描述。接着就是医生的治疗策略和用药状况的评价：一般会给予给药的相关信息（如微泵给药、静脉滴注）、加上其它入量，汇总成总入量，接着记录出量，这样的表单可以一眼看出液体正负情况，这个在我们临床工作中意义重要。比如，一个心胸术后患者，他的纵膈和心包的引流量将是在术后监测中非常重要的组成部分。其次包括临床特殊事件的发生及记录，便于整理患者突发事件的细节。接下来是对于护理治疗的细节分析，例如压疮，吸痰等。最后一部分，进行患者呼吸机、CRRT、ECMO支持的各项参数，与化验指标相结合，尤其是血气及血常规、凝血、血生化等。

2）连续性：流程单的动态性呈现可以帮助我们发现很多问题，最简单的就是CVP的意义。之前的很多调查、综述和meta分析多次声称CVP不是一个有用的监测数值，但是事实上我们在临床中确实很常用，为什么？因为我们在动态参数的变化中能够获得有益的信息。离开临床情况来谈CVP的单一价值是无益的。这就是为什么对于管理病人需要医生，而不是计算机的原因。所以静止的数据都没有任何的价值，我们需要的是动态的监测和良好的记录。

3）时间相关性：当临床发生一些特殊事件的时候，回顾分析是对于寻找不良事件的原因，提高救治流程具有重要的意义。比如出现了一个患者的心跳骤停，我们会在某个时间点上可能出现的机器报警，回顾它当时的呼吸机参数，回顾这一时间点前后的潮气量变化趋势，同期可以观察到护理生命征记录中SPO2的下降，心跳的增快及后序突然出现骤停的过程，评估护理记录中患者的主诉，痰液的性状等，最终定位可能是痰液阻塞、还是肺栓塞或者是心律失常等不同的原因造成的心跳呼吸骤停。所以这就是时间相关性的重要体现。

所以，ICU中好的表单设计及登记整理，将是我们评价患者的非常重要的教科书。贴近临床，做临床医生，要学会在床边发现问题，并且学会梳理总结表单。