重症知音第8课_治疗

大家好，今天是2022年1月19号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容仍然是有关“重症患者的初始评估”中的最后一部分“治疗”。其实说到治疗，一定要记住一个原则，无诊断无治疗。没有清晰的临床思维，可能就会因为医生自己的各种担忧，而增加很多不必要的治疗。有时候，大家会说没关系，副作用不大，其实我们说起一个说个看起来最无害的东西“水”，也就是我们说的液体，液体过负荷带来的不利的作用，大家都应该知道吧。液体过负荷可能会导致心衰的发生，出现心律失常、诱发急性冠脉综合征；可能因为肺泡毛细血管内静水压升高导致肺泡液体渗出增加，肺泡积液，影响机体血氧交换；也可能会出现肾淤血或肾缺血，表现为肾组织缺血缺氧，临床表现为急性肾损伤，甚至肾衰，同时可能影响吻合口愈合，导致胃肠道淤血、功能障碍，出现腹胀、纳差、腹泻以及肠内营养不能耐受，还会影响凝血。

所以在诊断的基础上，第一件事情是判断出患者的危重状态。治疗自然首先是保证最基础的生理状态稳定。确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道、输液；评估即时的复苏治疗效果；判断是否存在低灌注并即时纠正，其实简单的说一句就是“人中有血、血中有氧”，保证氧合和循环；纠正威胁生命的酸碱失衡、电解质紊乱和严重的血糖异常等等。遇到这样的危重抢救，作为住院医师，应该懂得什么时候应该及时呼叫上级医生，什么时候可以请会诊得到别人的帮助。

第二件事，完善治疗，评估反应，对上述治疗进一步进行精化。其实大家应该了解评估反应，进行及时反馈的重要价值，我们滴定的临床循环参数或呼吸参数的调整是我们对于治疗中精化的具体表现。回顾病情趋势，制订进一步治疗策略；这里需要提到的就是学习如何利用好我们检验系统的趋势回顾，比如我们要想明确感染治疗的效果，我们就需要动态的观察，这段治疗时期的白细胞的变化趋势、CRP、PCT、血沉、IL-6等炎症指标的变化，与患者的临床效应相匹配，并结合我们的痰液或者其它部位培养等综合分析。这包括刚收入ICU的患者，他其实可能是从其他的医院或者其他的病房转过来，所以我们就需要去回顾既往的一些病房或者是医院的病史资料、检验资料，以及治疗药物的选择和效果，这都特别特别重要，就包括他原先治疗的这些效果反馈告诉我们说，我用了抗阳性菌的药物以后，体温仍然没有变化。既然是这样无效的一只药物，那可能就是无用的，那么我们可能就会需要去权衡这只药物是否去更换，到底是不是因为抗阳性菌的这只药物它不是阳性菌，还是因为我给的药物的剂量的一些问题，这就需要进行进一步的精读。

对于重症患者的识别和评估，其实他肯定不只是一次，收进来时候看看，重症患者的治疗过程，为什么叫ICU？为什么要实时的监护和看着病人？就是因为我们时时都存在着评估和识别，每一次的评估不仅是对于上次评估、识别的重复，而更重要的其实是不断的深入、不断的精确、不断的接近病情的真相的一个过程。另外如何更早的发现患者，或者更早的发现患者有恶化的趋势，这个其实是重症患者识别和评估特别重要的一项任务，也是我们重症医学发展的重要方向之一。