A 39-year-old woman with acute respiratory distress syndrome secondary to aspiration has a partial arterial oxygen pressure-to-fraction of inspired oxygen (FIO2) ratio of 86. Her plateau pressure was 33 cmH2O before paralysis and now is 29 cmH2O. She requires 8 μg/min of norepinephrine to keep her mean arterial pressure above 65 mmHg. She is being ventilated with 6 mL/kg predicted body weight. Her ventilator settings are: FIO2 70%, respiratory rate 28 breaths/min, tidal volume 360 mL, positive end-expiratory pressure 16 cm H2O, arterial blood gases: pH 7.25, partial arterial carbon dioxide pressure 41 mm Hg, partial arterial oxygen pressure 60 mm Hg, peak pressure 32 cm H2O, plateau pressure 29 cm H2O.
Which of the following is the most appropriate next step in management?
A. Initiate an inhaled pulmonary vasodilator.
B. Prone the patient.
C. Perform a recruitment maneuver.(肺复张策略)
D. Initiate statin drug therapy.
E. Initiate venovenous extracorpeal membranous oxygenation.
患者患有严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，根据柏林标准为：轻度低氧血症（200 mmHg < 动脉血氧分压[PaO2]/吸入氧分数[FIO2]≤300 mmHg）；中度低氧血症(100 mmHg < PaO2/FIO2≤200 mmHg)；或重度低氧血症(PaO2/FIO2≤100 mmHg)。根据柏林标准，重度ARDS的死亡率为45%，很少有干预措施显示临床获益。在一项随机对照试验中，低潮气量通气（< 6 mL/kg/预测体重[PBW]，目标平台压低于30 cm H2O）使死亡率降低8.8%。吸入肺血管扩张剂，通过选择性扩张通气肺泡的血管，改善ARDS患者的氧合，但不能改善死亡率。一项吸入一氧化氮的荟萃分析显示，它与急性肾损伤的发生率增加有关。在一项检查最佳呼气末正压(PEEP)设置的随机对照试验中，结合低潮气量、肺复张操作和高PEEP的方法未降低ARDS患者的死亡率。它确实减少了难治性低氧血症的死亡，并且没有导致显著更多的气压伤。在一项随机对照试验中，他汀类药物既不能减少ARDS患者无呼吸机天数，也不能降低死亡率。静脉-静脉膜外氧合(VV-ECMO)目前更频繁地用于重度ARDS。CESAR试验表明，转诊至ECMO中心可降低重度ARDS的死亡率，但对照组接受的肺保护通气显著少于ECMO转诊队列，这是试验的局限性。VV-ECMO可改善氧合，提供接近全肺休息，以减少呼吸机相关肺损伤，在常规治疗和辅助ARDS管理策略用尽后，应根据具体情况提供。
当对早期、重度ARDS进行俯卧位时，死亡率的绝对风险降低16%，并长期维持俯卧位。本研究中的患者准备至少16小时，并使用低潮气量(6 mL/kg/PBW)通气。
B
补充内容：
问题1：ARDS患者是否应当接受小潮气量及低吸气压力通气？
推荐意见：我们推荐成年ARDS患者接受限制潮气量(4–8 ml/kg PBW) 和吸气压力（平台压 30 cmH2O)的机械通气策略（强推荐，疗效评估中等可靠）
问题2：ARDS患者是否应当接受俯卧位通气？
推荐意见：我们推荐成年重症ARDS患者应当接受俯卧位通气，每日至少12小时。（强推荐，疗效评估中等至高度可靠）
问题3: ARDS患者是否应当接受高频振荡通气？
推荐意见：我们推荐中重度ARDS患者不应常规使用HFOV。（强推荐，疗效评估中等至高度可靠）
问题4: ARDS患者是否应当接受高PEEP？
推荐意见：我们建议成年中重度ARDS患者应当接受高水平PEEP而非低水平PEEP。（有条件推荐，疗效评估中等可靠）
问题5：ARDS患者是否应当接受肺复张？
推荐意见：我们建议成年ARDS患者接受肺复张。（有条件推荐，疗效评估低至中等可靠）
问题6：ARDS患者是否应当接受体外膜氧合治疗？
推荐意见：需要进一步的证据才能就支持或反对重度ARDS患者使用ECMO作出明确的推荐意见。目前，我们推荐进行进一步研究确定接受ECMO治疗的重度ARDS患者的临床预后。
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