重症知音第9课_APACHEII评分

大家好，今天是2022年1月24号，重症知音，小郑陪你学重症。

今天的主要内容ICU评分系统。重症患者评分系统可以为临床提供量化、公正的指标，用以评估疾病严重程度，比较不同ICU之间的治疗效果，评估临床研究中不同组别的病情危重程度，评估新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制及资源的分配。

其实现在临床中会建立很多种评分系统模型，有的是总结临床经验，选择临床参数，并给以分值；有的是收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出与病情和预后密切相关的指标。

在ICU中常见的评分系统有APACHEII、MODS、SOFA、LODS及特定器官功能障碍评分，如Ranson、心力衰竭评分等。

今天主要来介绍一下APACHEII评分（即急性生理学和慢性健康状况评价）。APACHEII评分目前应该是重症医学科应用最广，也是最为公认的评分系统。可以用于危重病患者的病情分类和预后的预测，可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分（APS）、年龄评分及慢性健康评分。

其实看起来似乎是很好评价的表格，在临床中我们会发现还是存在很大的使用误区和评价错误。曾经我将同一张流程单交给全组近10位医生进行评价，结果分值差别超过5分，大家的评价居然会有5种以上的不同数值。所以接下来我们就细节的解读一下APACHEII的内容，看一下有哪些注意要点。

具体说明：

第一部分：APS评分

基本原则：APS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值；对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值

体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温加 0.3 或 0.5 度进行评分；因为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）

平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。平均动脉压的计算公式=舒张压+1/3脉压，根据公式，我们会发现并不是收缩压高时平均动脉压就一定高，反之亦然。

心率：根据心室率评分

呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）如果用呼吸机，呼吸机上的实际呼吸频率数值是准确的，而不要选择监护仪面板上观察的呼吸频率。

氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧合。采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2。此时可采用经验公式(FiO2 = O2流量 x 4 + 21，仅适用于鼻导管且氧流量< 6 lpm时)，或见下表。

如 FiO2  < 0.5，根据 PaO2 进行评分，此时估测 FiO2 的准确性不会影响评分结果；如 FiO2  ≥  0.5，根据 A-aDO2 进行评分，此时估测 FiO2 将影响计算值以及氧合评分结果；（FiO2受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性    例如，规定使用储氧面罩时 FiO2 定为 0.80）

肺泡动脉氧分压差A-aDO2  =  FiO2  x (PB-PH2O) – PaCO2 / RQ – PaO2 =  FiO2 x  (760 – 74) – PaCO2 / 0.8 – PaO2  =  713 x FiO2 – PaCO2 / 0.8 – PaO2 （ A-aDO2：肺泡动脉氧分压差， FiO2：吸入氧浓度， PB：大气压， PH2O：水蒸气压， RQ：呼吸熵）

动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者 ，实在没有动脉血PH值，偶尔会以静脉血PH代替。

血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者，通常血气中和血生化中相仿，血气中需要注意可能存在稀释或波动，建议选择生化数值

血钾：类似血钠

血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者注意肌酐过低也有分(SCr < 0.6 mg/dL或53μmol/L时为2分) 注意一下单位的转化问题，当出现急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值x 2，而非将肌酐数值x 2后再进行评分，急性肾功能衰竭的定义是：每日尿量< 410 ml，每日肌酐升高> 1.5 mg/dL或132.6 μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）

血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者

格拉斯哥昏迷评分(GCS)：使用镇静和（或）肌松药物时应遵循best guess的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS。（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法。）两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分。

血HCO3：不建议不查血气，因为这将没有氧合及pH两项评分结果。

急性生理评分应为各项评分的总和,如有缺项，应视为正常，即评0分；

第二部分：年龄评分

第三部分：慢性健康评分

符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有慢性健康评分。择期手术后入ICU，为2分;急诊手术或非手术后入ICU，为5分。若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健评分（即慢性健康评分为0）。仅有0,2,5三个评分。

APACHE II评分的理论最高值为71分，15分以上患者归属为重症，15分以下归属为非重症。

获取APACHEII评分，可以进行预期病死率的计算。指住院病死率而非ICU病死率 ，有些软件使用后，可以直接得到相应数值。