血液净化标准操作规程2021版

一、定义及概述

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。

目前CRRT主要包括以下技术:

1.缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)

2.连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)

3.连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)

4.连续性静脉-静脉血液透析(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)

5.连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)

6.连续性高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)

7.连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption，CPFA)

除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换(plasma exchange，PE)、双膜血浆置换(double filtration plasmapheresis，DFPP)、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术(extracorporeal CO2 removal，ECCO2R)、体外膜氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)及人工肝技术。

二、适应证及禁忌证

(一)适应证

1.肾脏疾病

（1）重症急性肾损伤:伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。

（2）慢性肾脏病并发症:合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2.非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力 衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿 瘤溶解综合征、热射病等。

(二)禁忌证

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用:

1.无法建立合适的血管通路。

2.难以纠正的低血压。

3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。

三、治疗前患者评估

评估患者拟行 CRRT 治疗的适应证和禁忌证，以保证 CRRT 的有效性及安全性。患 者是否需要 CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或 ICU 医师决定，但最终决定权为患者 或其家属。肾脏专科和/或 ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

四、治疗时机

1.出现危及生命的容量负荷过多(如急性肺水肿)、电解质紊乱或酸碱失衡时，应 立即进行 CRRT。

2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。

3.对于重症 AKI 患者，根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南的分期，急性肾损伤进入 2 期时可考虑进行 CRRT 干预。

4.对于心脏术后合并容量负荷的急性肾损伤的患者，可考虑 CRRT 的早期干预。

五、治疗模式和处方

1.治疗模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的 CRRT 模 式及设定参数。常用 CRRT 模式比较见表 14-1。CVVHD，CVVHDF 及 CVVH 是 CRRT 最为常用的治疗方式，CVVHDF 和 CVVH 具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产 物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症急性肾损伤的治疗方式。SCUF 主要用 于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱 水治疗。

2.治疗剂量 应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位[ml/(kg•h)]，治疗剂量建议为 20~25ml/(kg•h)，若 采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加 5%~10%。至少每 24h 对 CRRT 的处方剂量 和达成剂量进行评估，要求达成剂量至少大于处方剂量的 80%。当 CRRT 预计治疗时间不足 24h 时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。

3.滤过分数 滤过分数(filtration fraction，FF)是超滤量与经过滤器血浆流量的比 值，一般要求控制在 25%~30%以内。对于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入(前稀释)，或从血滤器后的静脉管路输入(后稀释)，也可从动脉管路和静脉管路同时输入(混合稀释)。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

六、血管通路

1.无隧道无涤纶套中心静脉导管常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议 20~25cm，右侧颈内静脉留置导管长度建议 12~15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议 15~20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。

2.带隧道带涤纶套中心静脉导管并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过3 周， 可使用带隧道带涤纶套中心静脉导管，置管方式首选右侧颈内静脉。

3.不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为 CRRT 的血管通路。

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