Critical Care：脓毒性休克患者何时开始使用加压素：我们提出的策略

精氨酸血管加压素（AVP）的使用指征仍有争议。Wieruszewski和Khanna最近建议从经典的阶梯方案向早期多模式升压药物治疗策略发展。正如作者所提到的，作为二级用药启动血管加压素的合适时机仍存在疑问。拯救脓毒症运动（SSC）2021指南中建议感染性休克患者当去甲肾上腺素（NE）剂量达到0.25-0.5µg/kg/min水平时可启用AVP。临床上基于分布性休克阈值剂量做决定的规则简单易行，但存在一些缺陷。首先，Leone等提出了NE化学配方的警示，即NE重酒石酸盐/酒石酸盐与纯去甲肾上腺素对比。事实上，当根据剂量阈值给药时，应考虑双方共识的NE配方，因为NE酒石酸钠剂量是纯NE剂量的两倍，根据SCC建议，将会导致1-4倍于阈值。第二，Wieruszewski和Khanna提到，NE的药理学反应具有个体化特征。NE的药代动力学使用单室线性模型描述最为恰当，并遵循对数剂量-反应曲线。这就对基于体重的阈值产生了疑问。引人关注的是，最近一些来自专家的出版物提及NE剂量单位使用了µg/min，与体重无关。以体重为基础的策略可能导致某些患者AVP启动延迟，特别是在肥胖危重患者比例不断增加的情况下。大剂量NE时才启动AVP可能与死亡风险增加相关。而且，AVP剂量不根据体重调节，而是使用固定剂量（最大至0.04单位/分钟）。

反而言之，早期多模式升压药治疗也可能导致患者过量使用AVP（或其他升压药物），可造成危害且性价比低。其主要症结在于如何在复苏早期迅速鉴别患者分型。一些学者建议使用多种与升压药反应及感染性休克预后相关的生物标志物。以实用主义的观点来看，建议通过NE剂量动态增加的特征来判断。临床患者中基本上可观察到两种剂量需求特点（图1）。一种是“难治性”特征，NE剂量增长越来越快；另一种是“可控性”特征，NE剂量逐渐增加至平台剂量，但不会到中毒水平。

如图1所示，两种特征同样超过了0.5µg/kg/min的NE剂量阈值，在阶梯方案中应当加用AVP。在难治性特征中，AVP越早输注就越有机会避免NE剂量的暴增，从而使患者免于大剂量NE的危害。在“可控性”特征中，一旦达到NE的0.5 µg/kg/min阈值就加用AVP似乎并无必要。迄今为止，针对如何鉴别可从早期NE+AVP获益的患者群体的临床试验需求十分迫切，但数量稀缺。我们认为，儿茶酚胺剂量需求问题应成为特定方案中的重要一环。