ICM: 关于白蛋白的十大误区

白蛋白作为预后标志物和治疗药物在重症监护中发挥重要作用。然而，由于临床研究的结论不同且有时相互矛盾、缺乏明确的指导和误解，人白蛋白溶液 (HAS) 的使用随着时间的推移而变化。在这篇综述中，我们解决了十种常见的（错误）信念并总结了当前的证据。

神话#1。白蛋白从血管内渗漏到间质并导致水肿。

不，不是的。

白蛋白是一种主要的血浆蛋白，对维持血管内渗透压至关重要。每小时多达 5% 的血管内白蛋白泄漏到血管外空间 [经毛细血管逃逸率 (TER)]，分布半衰期约为 15 小时。TER 依赖于内皮屏障功能和糖萼，这是一种可能被炎症破坏的关键成分。因此，全身炎症、脓毒症、术后和创伤后的损失更高。动物数据表明白蛋白可以保护糖萼。在血管外渗漏后，白蛋白以类似于 TER 的速率通过淋巴系统重新进入血流，并且不会留在间质中。肺血管对白蛋白的渗透性增加，对糖萼的依赖性较小。此外，肺淋巴系统的流速能够增加七倍。（肺）水肿的发展取决于血管内和间质渗透压之间的经毛细血管差异与组织特异性间质压力和淋巴流量等相反因素之间的平衡。严重疾病会影响白蛋白合成和降解的速率，并影响 TER 和淋巴流量，导致低白蛋白血症和分布改变。在这些情况下，与降低的渗透压相关，补充HAS会增加血管内渗透压并重新建立经毛细血管渗透压梯度。

神话#2。白蛋白对血管内容量扩张的效果不如人造胶体。

不，它更有效。

胶体常用于大容量液体复苏。生理盐水与白蛋白液体评估 (SAFE) 研究比较了 6997 名重症患者的低渗 4% HAS 与 0.9% 的生理盐水，结果表明，前 4 天达到血流动力学目标所需的 HAS 与生理盐水体积比为 1:1.4。相比之下，羟乙基淀粉与晶体的体积比约为 1:1.2。在烧伤患者和健康志愿者中，用HAS 20%的血浆扩容，相当于输液量的两倍。最终体积效应取决于炎症条件下增加的 TER。

神话#3。白蛋白给药可预防急性肾损伤。

是的，在特定环境下。

低白蛋白血症与急性肾损伤 (AKI) 的风险增加有关。给予HAS 已被证明可以在特定情况下预防 AKI。对于肝硬化腹水患者，推荐大容量腹腔穿刺联合HAS以保护肾功能。这也适用于肝硬化和自发性细菌性腹膜炎患者。其他数据表明，HAS 也可能有效预防心脏手术患者的 AKI 。相比之下，在意大利严重脓毒症或感染性休克和低白蛋白血症患者中给予白蛋白对脓毒症结局影响 (ALBIOS) 试验显示，接受 20% HAS 的患者与标准治疗组相比，在 AKI 或需要肾脏替代治疗 (KRT) 方面没有差异。重要的是，任何随机对照试验 (RCT) 均未显示对肾功能的不良影响。

神话#4。白蛋白可提高脓毒症患者的存活率。

也许吧，但仍然不确定。

SAFE研究的亚组分析表明，与晶体液相比，脓毒症患者在重症监护室（ICU）内给予4%HAS 长达28天能降低死亡率。ALBIOS 试验显示，接受 20% HAS 纠正低白蛋白血症的脓毒症患者有更好的生存率；亚组分析表明感染性休克患者的死亡率较低 。然而，在 360 名患有严重脓毒症或感染性休克的癌症患者中，比较了 ICU 入院后前 6 小时内给予 4% HAS 与单独使用晶体液的乳酸林格治疗 (RASP) 研究证实两组 7 天或28 天生存无差异 。最近的一项随机对照试验调查了 5%白蛋白与 0.9% 的生理盐水对 154 名患有脓毒症相关低血压的肝硬化患者的影响，结果表明 HAS 组的血流动力学稳定性和 7 天生存率得到改善。

神话#5。白蛋白可提高利尿剂的作用。

是的，但只是暂时的。

严重的低白蛋白血症会导致利尿剂抵抗。潜在原因包括向肾小管输送的利尿剂量减少（呋塞米与白蛋白结合，通过肾血流到达近端肾小管），可用于排出的血管内容量可能减少，以及在患有肾小管疾病并有蛋白尿的患者中呋塞米与小管内白蛋白的结合。一项针对 40 名机械通气急性肺损伤和低蛋白血症患者的随机对照试验表明，在呋塞米治疗中添加白蛋白可显著改善氧合，具有更大的净液体负平衡和更好的血流动力学稳定性 。

对 13 项 RCT 的荟萃分析，包括 9 项交叉设计研究，研究联合使用袢利尿剂和 HAS 与单独袢利尿剂在成年患者中的比较，得出的结论是，联合治疗可能使利尿和钠排泄分别增加 31.5 mL/h 和 1.76 mEq/h。血清白蛋白水平 < 2.5 g/dl 和处方白蛋白输注剂量较高（> 30 g）的患者治疗效果更明显，但异质性较高 。重要的是，在共同给药后的前 12 小时内，对尿量的影响更为显著。

神话#6。白蛋白给药可改善 KRT 期间的液体去除

是的，它确实。

KRT 期间的低血压限制了液体的排出，延长了液体超负荷的持续时间，并且是肾功能无法恢复的危险因素。HAS 已被用于促进血浆再填充和预防透析中低血压。在一项随机交叉试验中，65 名 AKI 或终末期肾病 (ESKD) 患有低白蛋白血症（白蛋白 < 3 g/dl）并接受间歇性血液透析的患者在每次透析开始时随机接受 100 mL 的 0.9% 盐水或 25%HAS 。对 249 次治疗的分析显示，接受 HAS 的患者低血压发作次数显著减少，体液排出更好。同样，“正常与增强水平 (RENAL) 替代疗法的随机评估”试验的二次分析表明，1508 名患者中有 51% 接受了 4% 或 20% 的 HAS 。与4% HAS 相比，给予 20% 的 HAS 与更负的液体平衡相关，在死亡率或肾脏恢复方面没有任何差异。

神话#7。白蛋白可降低肝硬化患者的死亡率。

是的，但仅限于特定的亚组。

在肝硬化患者中，建议将白蛋白用于特定适应症，包括大容量腹腔穿刺术、肝肾综合征（联合血管加压药支持）和自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，但不适用于与非 SBP 的感染患者 。一项包含 1231 名患者的 9 项临床试验的荟萃分析得出结论，与标准医疗治疗相比，长期使用 HAS（> 1 个月）可有效降低肝硬化患者的 1 年死亡率 43% 。然而，报告短期 HAS 治疗（< 1 个月）的研究显示对死亡率没有影响。随后在 777 名失代偿期肝硬化和低白蛋白血症患者中进行的一项随机对照试验比较了 HAS 替代与标准治疗，也显示 HAS 组没有显著益处但有更严重的不良事件。

神话#8。白蛋白会增加创伤性脑损伤 (TBI) 的死亡率

也许吧，但我们不确定。

在 BaSICS 中，将低渗平衡晶体液与 0.9% 的生理盐水进行比较，用生理盐水治疗的 TBI 患者的 90 天生存率显著提高 。SAFE-TBI 研究（对 SAFE 试验中 460 名患者的事后跟踪分析 ）报告说，接受 4%HAS 的患者死亡率高于0.9%生理盐水。然而，使用的低渗透压（266-267 mOsmol/LH 2 O）对于 TBI 患者可能不是最理想的。直接比较 SAFE 中使用的市售低渗 HAS 4% 与等渗 HAS 4%（理论渗透压，288 mOsmol/kg）的实验研究表明，低渗 HAS 的颅内压 (ICP) 更高，这表明液体张力而不是白蛋白本身会影响 ICP 。

神话#9。白蛋白替代以纠正各种原因引起的低白蛋白血症可降低死亡率。

不，不是的。

低白蛋白血症与较差的结果相关。SAFE 研究的二次分析比较了 4% HAS 与 0.9% 的盐水复苏，结果显示死亡率没有差异，无论患者的基线血清白蛋白浓度如何 。随后在脓毒症重症患者中进行的 ALBIOS 研究也得出结论，与单独使用晶体液相比，给予 20% 的 HAS 以将血清白蛋白浓度维持在 30 g/L 并没有提高 28 天和 90 天的生存率 。当目标血清白蛋白水平 > 30 g/L 时，失代偿期肝硬化住院患者也是如此。

神话#10。白蛋白给药增加氯化钠负荷。

可能，但它不相关。

输注富含氯化物的溶液与危重患者的不良后果有关。尽管一些研究表明富含氯化物的液体可能对肾功能产生不利影响，但最近的在“重症监护研究中的平衡溶液与盐水对比”试验(BaSICS)显示，适量使用 0.9% 盐水（前 3 天的中位体积为 2.9 L）没有可测量的风险。

一些商业  4% 和 5% HAS产品的氯化钠含量很高。具有较高张力的 HAS 含有较少的氯化物。当 4% 和 20% 的 HAS 被用作“心脏手术后限制 IV 氯化物以减少 AKI” (LICRA) 试验中的氯化物限制策略的一部分时，20%HAS 与高氯血症的发生率显著降低相关，但在不良肾脏结局方面没有差异 。