ICM:如何管理ECMO期间的抗凝？

新冠 (COVID-19) 大流行期间，由于设备简化和需求增加，体外膜肺氧合（ECMO）的使用在全球范围内不断增加，而出血和血栓事件仍然是一个重大挑战。体外生命支持组织（ELSO）数据库对2010年至2017年间7579名静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）患者的分析表明，40.2%的患者经历过一次或多次出血或血栓性事件，其中54.9%的事件中回路血栓形成最为常见。相比之下，来自同一数据库的11984名静脉-动脉（VA-ECMO）患者的分析报告了8457起事件，其中62.1%为出血事件。在ECMO期间，平衡抗凝以防止这些复杂危重患者的血栓并发症和出血是临床医生面临的一个持续挑战。在这个实用的最新总结中，我们回顾了ECMO中抗凝的管理。

抗凝监测：实验室检测

实验室检测用于平衡ECMO中的血栓形成与出血，并优化患者管理，而不仅仅是治疗需要体外生命支持（ECLS）的主要危重疾病，包括急性肺损伤和/或休克。除了血红蛋白、血小板计数、抗凝血酶（AT）水平等标准化测试外，图1和表1列出了具体的抗凝管理策略，包括激活凝血时间（ACT）、激活部分凝血活酶时间（aPTT）和抗因子Xa（抗Xa）。VV和VA-ECMO所需的抗凝水平可能不同，这取决于潜在疾病、血栓形成风险和决定患者严重疾病的因素。

活化凝血时间（ACT）

ACT是一种全血试验，用于评估肝素或直接凝血酶抑制剂（DTI）对接触激活/内在凝血抑制的影响。延长ACT的因素包括低温、血小板功能/数量和凝血因子水平。ECMO的推荐ACT范围为180–200秒。然而，ACT与其他凝血试验（包括抗Xa/肝素水平和aPTT）的相关性往往不一致。

活化部分凝血活酶时间（aPTT）

aPTT评估接触激活/固有凝血，用于监测肝素和DTIs，这是一种评估血栓形成的测试。推荐的治疗目标最初为40-50秒，然后根据出血和/或血栓风险滴定至60-80秒。使用的激活剂是磷脂（鞣花酸），凝块的形成是根据机械或光学凝块检测确定的。aPTT试验受抗凝血酶、VIII因子、XII因子和纤维蛋白原水平的影响。对于肝素监测，aPTT与抗Xa监测往往不一致。aPTT还用于评估DTI（阿加曲班和比伐卢定）。不同临床状况的变异性和治疗范围不同，应个体化。

抗Xa因子水平

对于普通肝素（UFH）治疗，抗Xa水平的使用越来越多，与aPTT相比，抗Xa水平与UFH水平的相关性更好。推荐的ECMO目标水平范围为0.3-0.7 IU/mL；然而，抗Xa水平不能评估血栓的形成。测试可能会受到患者AT缺乏、高脂血症、凝血因子水平和溶血以及血浆血红蛋白和/或高胆红素血症的影响。

粘弹性试验

粘弹性试验使用特定的激活剂（如组织因子、鞣花酸、高岭土）评估基于血块的分析，以评估全血凝块的形成，通常用于出血管理评估，而不是抗凝监测。

抗凝血酶（AT）

AT对肝素的有效性至关重要。然而，由于消耗性凝血和其他原因，ECMO期间的水平降低。尽管使用了该药物，但没有数据支持ECMO患者补充药物后的疗效改善。

抗凝治疗

普通肝素（肝素）：普通肝素（肝素）由于其滴定性、可逆性和作用时间短（约1小时），是治疗的主要药物。尽管使用越来越多，抗Xa监测并不能提供血栓形成或其他影响止血平衡因素的信息。在一个目标导向治疗的时代，没有数据表明维持特定的抗Xa浓度与改善预后相关，因为需要ECMO的疾病本质上会影响发病率和死亡率。

肝素抵抗：肝素抵抗的定义很不明确，因为目前的定义为>35000单位/天，没有基于特定体重的剂量，并且基于高凝和血小板增多高度影响的凝块凝聚试验。当高剂量肝素不能达到所需的aPTT或ACT值时，检查抗Xa水平可以帮助诊断。DTI对肝素抵抗的益处与风险考虑应仔细评估。

阿加曲班：阿加曲班是一种合成的约500道尔顿L-精氨酸衍生物，通过与凝血酶的单价结合可逆地抑制凝血酶。阿加曲班可能是治疗肝清除所致肾衰竭的首选DTI（半衰期=40–50分钟），并已在重症监护病房（ICU）和ECMO人群中进行了研究。

比伐卢定：比伐卢定是一种小肽（约2400道尔顿）DTI，可逆地结合凝血酶并抑制其活性。半衰期为20-30分钟，但在肾功能衰竭时延长至240分钟。比伐卢定在导管室被广泛用作肝素替代品，并被报道用于ECMO。

肝素诱导的血小板减少DTIs：阿加曲班和比伐卢定用于诊断或怀疑需要ECMO和其他适应症的患者。在ICU和ECMO患者中，血小板减少症有多种原因，往往使诊断具有挑战性。

总之，由于不同的抗凝试验、不同的抗凝方案和ECMO结果取决于患者的潜在疾病过程，优化抗凝实践仍在不断完善。此外，新的简化ECMO管路极大地促进了其在世界范围内的应用。

肝素是ECMO抗凝的主要药物，可通过多种实验室试验进行管理。当使用基于血块的分析（aPTT或ACT）进行常规监测时，抗Xa水平有助于确定是否达到了肝素目标水平。粘弹性测试可用于帮助确定出血性凝血缺陷。对于肝素抵抗的患者，应考虑基于体重的剂量，评估抗Xa水平，并相应滴定。或者，切换到DTI或补充AT，这是潜在的选择。

没有统一的ECMO抗凝实践，因为没有基于证据的共识来指导抗凝药物、监测、治疗目标、最佳水平以及并发症和结果的管理。自20世纪80年代以来，仍需对使用中的一种模式进行大量研究，并需要进一步研究以确定适当的目标。临床管理的潜在流程如图1所示。