每日一题_2022.06.17

A 57-year-old man with a history of type 1 diabetes mellitus is evaluated in the emergency department for severe abdominal pain, nausea, and vomiting. Ketones are detected in his urine. After establishing IV access and beginning IV hydration with 0.9% normal saline, he is admitted to the ICU. Shortly after admission, arterial blood gas analysis reveals pH 7.12, partial arterial carbon dioxide pressure 40 mm Hg, bicarbonate 17 mEq/L. Chemistry results are: sodium 145 mEq/L, potassium 3.1 mEq/L, chloride 95 mEq/L, bicarbonate 17 mEq/L, blood urea nitrogen 25 mg/dL, creatinine 1.65 mg/dL, albumin 2.5 g/dL.

Which of the following scenarios best fits these laboratory findings?

A. Anion gap metabolic acidos is with respiratory compensation

B. Anion gap metabolic acidosis with metabolic alkalosis and respiratory acidosis 

C. Non-anion gap metabolic acidosis with respiratory acidosis

D. Anion and non-anion gap acidosis with respiratory alkalosis

答案解析：

在解决酸/碱问题时，第一步是检查pH值。正常pH值在7.35和7.45之间。血清pH低于7.35时出现酸血症，而血清pH超过7.45时出现碱血症。在这种情况下，pH值为7.12，表明酸血症。

第二步是检查动脉二氧化碳分压(Paco2)，以确定酸血症是否由呼吸引起。正常Paco2为35-45 mmHg。在这种情况下，Paco2为40 mmHg，表明低pH值是由于代谢而不是呼吸引起。低重碳酸盐水平(17 mEq/L)进一步验证了这一点。

第三步是看是否有呼吸代偿。对于代谢性酸中毒，身体试图通过过度通气进行补偿，以清除二氧化碳。在这种情况下，Paco2为40 mmHg。为了得到适当补偿，碳酸氢盐从24 mEq/L每降低1 mEq/L，Paco2应从40 mmHg降低1 mmHg。在这种情况下，碳酸氢盐降低7 mEq/L（从24 mEq/L降至17 mEq/L），但Paco2从40 mmHg根本未降低。

或者，可使用Winters公式预测给定碳酸氢盐的适当Paco2。Winters公式为Paco2 =（1.5 x碳酸氢盐）+ 8±2。对于给定问题，预期Paco2为33±2 mmHg。实际Paco2为40 mmHg，考虑到酸中毒水平，该值过高；因此，同时存在呼吸性酸中毒。

当处理代谢性酸中毒时，接下来必须使用阴离子间隙公式计算阴离子间隙：阴离子间隙 = 钠-（碳酸氢盐 + 氯化物）；正常10-12。在这种情况下，阴离子间隙为33，因此必须存在阴离子间隙代谢性酸中毒。

最后，必须确定是否存在混合图片。为了确定这一点，必须计算δ阴离子间隙：δ阴离子间隙 =（阴离子间隙-12）/（24-碳酸氢盐）。在这种情况下，δ阴离子间隙为3：(33-12)/(24-17)= 3。

δ比值评估指南规定，数值小于0.4 = 高氯血正常阴离子间隙酸中毒。如果为0.4-0.8，考虑合并高阴离子间隙和正常阴离子间隙酸中毒，但注意在与肾衰竭相关的酸中毒中，该比值通常小于1。无并发症的高阴离子间隙酸中毒通常为1-2。乳酸酸中毒的平均值为1.6。糖尿病酮症酸中毒更可能由于尿酮丢失（特别是患者未脱水时）而导致比值接近1。数值大于2表明预先存在碳酸氢盐水平升高。考虑并发代谢性碱中毒或既存代偿性呼吸性酸中毒。

由于该值大于2，因此还存在伴随的代谢性碱中毒。考虑到当前的阴离子间隙，碳酸氢盐过高。在该病例中，患者因恶心和呕吐入院，这可能导致混合情况，包括代谢性碱中毒。代谢性碱中毒的其他潜在原因包括医源性给予碳酸氢盐或过量使用利尿剂。

同样重要的是要注意低白蛋白血症如何影响酸/碱状态。由于白蛋白是一种带负电荷的阴离子，对阴离子间隙有很大贡献，当白蛋白水平降低时，阴离子间隙可能假性降低。因此，了解白蛋白校正的阴离子间隙非常重要：白蛋白校正的阴离子间隙 = 观察到的阴离子间隙 + 2.5（白蛋白观察到的白蛋白正常），其中白蛋白正常为4 g/dL。在这种情况下，白蛋白校正的阴离子间隙 = 33 + 2.5(4-2.5)= 36.75。

正确答案：B

补充内容：