每日一题_2022.07.13

A 77-year-old man an ticoagulated with warfarin for atrial fibrillation has a subdural hematoma and intracerebral hemorrhage following a fall. He undergoes emergent decompressive craniectomy with evacuation of the hematoma and placement of an external ventricular drain (EVD). His neurologic status continues to improve but on postoperative day seven he has altered mental status, temperature of 38.9°C (102°F), and leukocytosis (21 x 109/L). Head CT shows stable postoperative changes. Cerebrospinal fluid (CSF) sample reveals: white blood cell count 120/cm3, red blood cell count 1,800/cm3, glucose 22 mg/dL, protein 55 mg/dL. Blood, sputum, urine, and CSF cultures are sent for analysis.

Which of the following is the most appropriate next step in this patient’s management?

A. Remove the EVD, and start IV vancomycin and IV gentamicin. 

B. Replace the EVD, and start intraventricular vancomycin.

C. Replace the EVD, and start IV vancomycin.

D. Remove the EVD, and start IV vancomycin and IV cefepime.

答案解析：

脑室外引流 (EVD) 感染的体征表现为精神状态改变、发热、白细胞增多和脑脊液 (CSF) 改变。根据感染的定义和研究人群，EVD继发中枢神经系统 (CNS) 感染的发生率范围为0-20%。几项大型研究和荟萃分析估计与 EVD 相关的脑室脑膜炎发生率在6%-8%之间。蛛网膜下腔出血患者发生 CNS 感染的风险最高。EVD 导管插入术的持续时间与感染风险增加有关，大多数感染发生在置入后前10天内。脑室体外引流 (EVD) 的重新插入、脑室造口部位的脑脊液 (CSF) 漏、频繁的脑脊液 (CSF) 取样、和神经外科手术均与 CNS 感染的高风险相关。脑室体外引流 (EVD) 继发的脑室脑膜炎的诊断是基于临床体征（发热、头痛、脑膜和颅神经体征）、脑脊液 (CSF) 变化（白细胞和蛋白质增多、葡萄糖减少）和脑脊液 (CSF) 的细菌学发现的组合。在创伤性脑损伤或神经外科手术的情况下，诊断标准并不具体。

早期给予抗生素是至关重要的。EVD 培养物中最常见的病原体含有皮肤菌群，但是最近的研究发现继发于革兰氏阴性杆菌的感染发生率升高，包括假单胞菌和不动杆菌。因此，应指导初始经验性治疗以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌，包括假单胞菌。庆大霉素不能有效穿透血脑屏障。脑室内抗生素是一种有争议的方法，通常保留用于重度或复发性脑室脑膜炎。IV 万古霉素和头孢吡肟联合用药是最佳选择。

正确答案：D