每日一题_2022.09.03

presents to the emergency department (ED) with right upper quadrant abdominal pain and lightheadedness. On admission, blood pressure is 87/46 mm Hg, heart rate 124 beats/min, respiratory rate is 22 breaths/min, oxygen saturation 94%, temperature 39°C (102.2°F). On examination, he is confused, and his skin is jaundiced. White blood cell count is 21,000/μL. Hypotension persists after receiving crystalloid, 2,000 mL. Bedside abdominal ultrasound performed in the ED reveals stones in the gallbladder and biliary dilation. Fluid resuscitation is continued. Vasopressors are administered to achieve a mean arterial pressure of greater than 65 mm Hg. Broad-spectrum antibiotics and analgesia are also administered.

Which of the following is the most appropriate next step in management?

A. Magnetic resonance cholangiopancreatography

B. Gastrointestinal consultation for emergent endoscopic retrograde cholangiopancreatography

C. AbdominalCT

D. Surgical consultation for urgent cholecystectomy

答案解析：

该患者患有急性胆管炎引起的感染性休克，需要紧急胆道减压。首选的治疗方法是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。经皮经肝胆道引流是另一种可能的非手术方法，在某些情况下可能优于 ERCP。在这种情况下，不应延迟确定性治疗以获得更多影像；因此，选项 A 和 C 不正确。

急性胆管炎是细菌感染叠加在胆管树阻塞上的结果。细菌通过从十二指肠或门静脉血逆行上升而进入胆道树。结果，感染上升到肝管，引起严重感染。胆汁压力升高会将感染推入胆小管、肝静脉和肝周围淋巴管，有时会导致菌血症。梗阻引起的高胆压可能会影响抗生素的胆汁分泌，因此治疗可能需要胆道系统减压和引流。

在美国，胆管炎最常见的原因是继发于胆石症的胆总管结石。胆管炎不太常见的原因包括恶性梗阻、良性狭窄、术后胆管炎和原发性硬化性胆管炎。胆管炎的罕见原因包括胆道梗阻、寄生虫和胆道树的遗传异常。在胆结石的常见并发症中，胆管炎是最致命的疾病，准确诊断和早期治疗势在必行。保守治疗失败且没有适当引流方法的患者死亡率为 100%。

临床表现各不相同，50% 至 70% 的患者有典型的 Charcot 三联征，即发热、腹痛和黄疸。还包括精神状态改变和低血压的表现被称为雷诺五联征。上行性胆管炎的诊断通常是临床的，尽管实验室数据和影像学可以帮助将其与其他疾病区分开来。通常，实验室数据显示白细胞增多、高胆红素血症、碱性磷酸酶升高和转氨酶轻度升高。

高达 30% 的患者血清淀粉酶可能升高。超声检查或 CT 是最常用的一线成像方式。超声对胆石症高度敏感，但对胆总管结石的敏感性较低（约 50%）。然而，如果在存在胆石症的情况下存在相关的胆道扩张，则可以推断出胆总管结石。正常超声不能排除胆管炎。 MRI 和磁共振胰胆管造影可准确检测胆总管结石和确定胆道解剖结构，但这些检查对急性胆管炎的价值可能有限。上行性胆管炎的初始治疗包括液体复苏、纠正电解质异常、镇痛和经验性抗生素。抗生素给药前应进行血培养，患者状态应为禁食。对于重症胆管炎患者，内镜引流已取代急诊外科胆总管探查和T管引流成为标准治疗。该患者可能需要胆囊切除术，但应在胆总管结石的内镜治疗和胆管炎发作消退后进行。

正确答案：B