每日一题_2022.10.07

A 73-year-old man underwent esophageal resection for cancer. He had a history of hypertension that was treated with an angiotensin receptor blocker. Preoperative estimated glomerular filtration rate (GFR) was 98mL/min/1.73m2. On the second postoperative day, body temperature was 38.6°C. Chest x-ray revealed bilateral lung consolidations consistent with pneumonia. Blood pressure decreased from 145/72 mm Hg to 96/53 mm Hg with a heart rate of 105/min. The patient was admitted to the intensive care unit (ICU) with acute respiratory failure and was placed on mechanical ventilation. In the ICU, urine output was 50 mL over 3 hours. On day 3, he received 4.5 L of Ringer lactate over 12 hours. Laboratory values are shown in the Table.

HOW DO YOU INTERPRET THE TEST RESULTS FROM DAY 3 POSTOPERATIVELY AT 3 AM?

A. The change in serum creatinine is within the coefficient of variation.

B. The patient has acute kidney injury most likely related to sepsis.

C. The patient has prerenal azotemia.

D. There are insufficient data to conclude that a decrease in glomerular filtration rate has occurred.

答案解析：

检查特点：血清肌酐是GFR的标志物。血清肌酐水平取决于肌酐的产生与清除。肌酐的清除主要决定因素为GFR，但肾小管分泌也非常重要，尤其对于肾功能显著减退的患者。肌肉损伤（即横纹肌溶解）可能增加肌酐释放，脓毒症能够减少肌酐产生，因此，尽管GFR降低，但血清肌酐水平不一定升高。在急性肾损伤(AKI)发生后，血清肌酐缓慢升高。肌酐分布容积很大，几乎相当于体重的60-70%。输注大量液体以及液体正平衡可以进一步延缓血清肌酐水平的升高。例如，当脓毒症患者输注大量液体时，临床医生可能忽略AKI。血清肌酐水平达到稳态的前提是肌酐分布的所有间隙达到肌酐产生与清除的平衡。目前AKI的国际共识标准包括血清肌酐水平相对升高（7天内从基线水平增加≥50%）或血清肌酐水平的绝对增加（48小时内增加≥0.3 mg/dL）。

检查结果应用于本例患者：在术后第3天3 am，尽管患者已发生AKI，但血清肌酐水平仅轻度升高。如果GFR保持稳定，分布容积的增加可能导致血清肌酐水平的降低。在目前情况下，血清肌酐的轻度升高可以早期诊断AKI。尿量减少也是AKI的诊断标准（<0.5 mL/kg/h超过6小时），且可能先于肌酐升高出现。然而，AKI患者也可没有少尿表现，而且，正如此例患者，很多患者可能没有6小时尿量监测结果。此后患者符合AKI 3期诊断标准（即血清肌酐从基线值增加3倍或≥4 mg/dL）。早期鉴别AKI可有助于迅速确定全身性感染的严重程度，从而尽早开始适当治疗，避免使用肾毒性药物（如万古霉素）。认识到没有低血压或休克的全身性感染患者仍可以发生AKI，这一点非常重要。

其他诊断方法是？相比于肌酐，光抑素C较少受到肌肉量和代谢的影响，但其检测AKI的敏感性并不优于血清肌酐。其他生物标志物（如NGAL，胰岛素样生长因子结合蛋白7，和金属蛋白酶组织抑制剂-2等）也可检测肾损伤，对AKI作出预警，但并不直接反映GFR，因而不能替代血清肌酐。尿液分析对于某种类型的AKI（如肾小球肾炎）也非常重要，但缺乏敏感性和特异性。测定肌酐清除率可反映GFR，但要求血清肌酐水平处于稳态，同时需要精确测定尿肌酐及尿量。有很多公式用于液体负荷过多时对血清肌酐进行校正。对于本例患者，液体正平衡4.5 L，分布容积45 L（即75 kg的60%），校正后血清肌酐（第3天3 am）为1.22 mg/dL。

患者预后：患者确诊为术后肺炎并发全身性感染及AKI。收入ICU后第23天患者情况改善并出院。出院时，患者血清肌酐为0.7 mg/dL。由于在ICU住院期间肌肉量减少及持续液体正平衡，因此可能高估肾脏功能的恢复。通过收集24小时尿液标本，测定肌酐清除率为72 mL/min/1.73 m2，尚未完全恢复正常，反映肾脏功能仅有部分恢复。

正确答案：B

这是发表于JAMA上的一篇病例