心肺复苏术后1小时_20230603

前面收到一名男性患者，60余岁，因“发现肺部肿瘤1周余”从急诊入呼吸科，但是患者入科后心脏骤停予紧急插管后ROSC后入ICU。入ICU时大量血管活性药物维持血压，心电图提示：

是否考虑冠心病？急性心肌梗死？“TNI和酶学指标后期出来是正常的”

入ICU后超声提示：

有发热、感染指标CRP极高，且心电图提示全导联st抬高，考虑：急性心包炎，故行心包穿刺引流。引流液性状为脓性分泌物。

穿刺后心超提示：

后期病原学结果为：敏感肺炎克雷伯菌

经验教训：

如何第一时间判断急性化脓性心包炎-心电图！

急性心包炎，在住院患者占比约0.1-0.2%。在到急诊科（胸痛中心）就诊的急性胸痛患者中，在除外缺血性胸痛之后（即非缺血性的急性胸痛）它的占比可达5%。

临床表现

• （1）胸痛。多呈胸膜炎性锐痛，取坐位且身体前倾时可减轻。
• （2）心包摩擦音。
• （3）心电图改变：新发的广泛导联的ST段抬高，或者PR段压低。
• （4）心包积液新发或加重。可直接表现心包填塞（但并不常见）。
• （5）其他：例如全身感染的症状体征（发热）（感染性心包炎）。流感样呼吸道或消化道前驱症状（病毒性心包炎）。

高危的需要强烈建议住院的急性心包炎特征

• （1）发热超过38°
• （2）直接已发生心包填塞（颈静脉怒张、血压下降、奇脉）
• （3）大量心包积液（舒张末期无回声区宽度超过20毫米）
• （4）免疫功能低下、HIV病史
• （5）近期口服抗凝剂治疗史（担心心包填塞）
• （6）急性创伤史（担心心包填塞）
• （7）肌钙蛋白升高（提示合并心肌炎）
• （8）低危患者治疗随访7日后症状仍未见改善

关于心电图

• （1）心电图演变可以酷似急性冠脉综合征。
• （2）心包本身无电活性，既然出现了心电图改变，提示心外膜发生了炎症（受累）。
• （3）部分病因的心包炎并不会引起心外膜炎症（例如尿毒症性心包炎）故心电图可无变化。
• （4）心律失常在单纯急性心包炎中不常见。如果新发房性或室性心律失常，那么通常是心肌心包炎。

与急性ST段抬高型心肌梗死的鉴别：

• ①心包炎的ST段抬高，通常弓背向下（即正常凹形）。心肌梗死，弓背向上。
• ②心包炎的ST段抬高，通常见于所有导联（除了avR和V1）。心肌梗死，一般局限于梗死血管区对应的局部导联。
• ③心包炎特有的伴随心房损伤电流，PR段压低（除了avR）。而心肌梗死罕见此现象。
• ④心包炎的心电图演变往往很缓慢，通常不出现病理性Q波。心肌梗死心电图演变较快，可以很快出现T波倒置，较快新发病理性Q波，且特有超急性期T波高尖。

心包炎的病因诊断

• （1）免疫功能正常，无特殊其他线索的患者的急性心包炎，通常归类于病毒性心包炎（或特发性心包炎）（约占到80%），病程相对良性，并不需要也无法取得确切的病因诊断。
• （2）在首先排除大量心包积液和心包填塞之后，需要重点排查鉴别恶性肿瘤（5%）、结核（4%）、自身免疫（5%）、化脓（1%）等特定病因。

参考https://mp.weixin.qq.com/s/AISbh4d_3xQbr45bOJQF3Q