出血性休克的管理：方法、时机和策略

本文主要探讨了出血性休克（HS）的管理，强调了及时、迅速控制出血源和血液损失替换的重要性。文章依据生理学分类指导出血性休克的管理，并提出了“分阶段降压复苏”（THR）策略和“损伤控制手术”（DCS）策略。

引言

文章提出了一种基于生理学的出血性休克分类方法，这一分类自2010年起就已提出。它基于对休克、人体自然止血机制、微循环/小动脉系统的新发展、心脏/循环储备的概念及流体反应性低血压的重要性的理解。这种临床分类与管理的最佳时机和损伤控制手术（DCS）及分阶段降压复苏（THR）的实施非常吻合。

出血性休克的生理学分类

该分类有助于指导出血性休克的及时管理，并支持分阶段降压复苏策略和损伤控制手术策略的应用。通过实时监测外周微循环和连续心输出量的方法，可以在临床上预测补偿或去补偿的程度。研究正在进行中，以提供早期出血检测和过度休克发作前标准生命体征的早期区分。

心脏储备和流体负荷测试

在处理任何重症，无论是心源性休克、感染性休克还是出血性休克时，不能忽视三个基本的生理学概念：流体反应性测试、心脏/循环储备和微循环，特别是依赖于小动脉系统的远端组织灌注。

出血性休克的管理选项

文章详细讨论了稳定补偿性休克的管理选项，包括外部管理和内部管理两部分，特别强调了进展性HS第三阶段的流体策略总结，以及临界/极端休克、心脏骤停及由流血引发的心脏骤停的管理。

结论

出血性休克的管理需要及时有效地控制出血源和替换丢失的血液，以防止缺血/再灌注毒性并优化组织氧合和微循环动力学。文章强调了按生理学分类及时管理出血性休克的重要性，并提出了分阶段降压复苏和损伤控制手术策略。

这张图描述了出血性休克的五个阶段，每个阶段的特征都有不同的症状和生理反应。图中的每个阶段都用不同的颜色表示，说明了从轻微到严重的休克状态。

• – **Stage I（第一阶段）**: 轻度/稳定，只有皮肤征象和心动过速。
• – **Stage II（第二阶段）**: 中度/稳定后的状态，休克对液体试验负荷有反应。
• – **Stage III（第三阶段）**: 低血压性休克，短暂的反应者，反应时间小于20-30分钟，或者对500毫升x2的液体试验负荷没有反应。
• – **Stage IV（第四阶段）**: 伴有心脏和大脑缺血征象的休克，或总血量减少达到或超过40%。
• – **Stage V（第五阶段）**: 由失血过多引起的心脏骤停。

这张图用于帮助医务人员诊断患者的休克程度，并根据不同阶段采取相应的治疗措施。

这张图展示了出血性休克的治疗分类，包含五个阶段，每个阶段的治疗策略都根据休克的严重程度而有所不同。下面是各个阶段的简要解释：

• – **Stage I**: 轻度、稳定、非低血压性休克。口服或静脉输液足以处理，除非病人已有先存的贫血或心脏病。可进行非手术管理(NOM)或手术，最多在伤后6-8小时内进行介入放射学、腹腔镜、胸腔镜检查。
• – **Stage II**: 中度、稳定后、补偿性休克。一旦液体测试确定动脉系统功能正常，可进行介入放射学、腹腔镜、胸腔镜检查。非手术管理或手术应在伤后最多4-6小时内进行。
• – **Stage III**: 重度、低血压性、不稳定、退行性、进展性休克。在这种情况下，不应进行检查，因为存在严重休克，应尽快将患者送往手术室。如果已知有动脉出血，应采取“抢救式战术”(scoop & run)或持续输血，并在室内迅速转移到手术室（Operating Theatre，OT）。
• – **Stage IV**: 危急/极度休克，濒临心脏骤停。在这种极度的情况下，尚无可推荐的术前管理措施，应采取“抢救式战术”直到控制出血或在室内进行持续输血。在室内应立即进行手术准备。
• – **Stage V**: 由失血过多引起的心脏骤停。应采取急救复苏措施，如胸部切开术，主要是通过胸骨前路进行急救胸主动脉夹闭（ERT/扩大胸主动脉夹闭，TACC）。如果是胸腔穿透伤，应在现场或室外进行管理，从心脏骤停（CA）到心脏骤停后5-10分钟内，如果患者氧合良好，可进行急救胸主动脉夹闭（ERT）。

这张图表的目的是为医护人员提供一个有关怎样根据出血性休克的严重程度来选择合适治疗方法的参考。每个阶段都指出了适用的治疗策略，强调了迅速诊断和治疗的重要性，以及急救措施应如何迅速实施以保存生命。

这张图是一个关于管理第三阶段出血性休克（Stage III HS）的流程图，展示了从急救现场（outdoors）到手术室（intraoperative）以及手术后（after source control）的不同治疗步骤。各个阶段的治疗目标和操作被详细描述，以指导医护人员如何处理重度低血压和不稳定的出血性休克患者。以下是各部分的解释：

• – **PreOP Management Before Source Control Outdoors**:
•   – **Titrated Hypotensive Resuscitation**: 如果出血源被确认为动脉性或不确定，采取滴定低血压复苏。如果这种方法不奏效，那么在外场只维持静脉开放。
•   – **Transfusion of up to 40% Equivalent of TBV**: 如果患者稳定下来，只输液达到总血量的40%，不再进行治疗，只是保持静脉通路开放。
•   – **Scoop & Run Tactic**: 如果患者不稳定，应尽快进行手术，并在输送40-60%的氧气时持续输血。
• – **Intraoperative Management: Source Control**:
•   – **Damage Control Anaesthesia/Surgery**: 进行个体化滴定的全身麻醉和尽可能快的出血源控制，控制所有明显和可见的血管出血。
•   – **Emergency Laparotomy (Intra-abdominal +/- Iliac Bleedings), Emergency Thoracotomy (Intrathoracic +/- UL or Neck Bleeding)**: 进行急诊腹腔开刀或胸腔开刀，以控制内腹部、髂部、胸内、上肢或颈部的出血。
• – **Management After Source Control**:
•   – **Blood Replacement**: 手术后进行血液替换，包括新鲜全血或浓缩红细胞（PRC），同时管理凝血功能障碍，用药物如曲普瑞林、纤维蛋白原、质子泵抑制剂（PCC），和去甲肾上腺素。

这个流程图指导医护人员如何在不同情况下，特别是在患者血压低下并且状况不稳定时，进行急救措施和手术干预。

这张图是第四阶段出血性休克（HS）的管理流程图，分为三个主要部分：急救前管理、术中管理和术后管理。它旨在指导医务人员如何处理危重/极端情况下的休克患者。以下是详细解释：

• – 在户外，如果患者没有心肌缺血或脑血管疾病，推荐采取“抢救式战术”并给予40-60%氧气；这是在缺乏心血管疾病的情况下的最佳选择。
•   – 在心血管疾病患者中，建议持续输血直到进行伤口控制手术。
• – **IntraOP Management: Source Control**:
•   – **Damage Control Anaesthesia/Surgery**: 个体化滴定全身麻醉并迅速控制所有可见血管的出血。
•   – **Emergency Laparotomy (Intra-abdominal +/- Iliac Bleedings), Emergency Thoracotomy (Intrathoracic +/- UL or Neck Bleeding)**: 进行急诊腹腔开刀以控制腹部或髂部出血，或进行急诊胸腔开刀以控制胸部、上肢或颈部出血。
• – **Management After Source Control**:
•   – **Blood Replacement**: 进行血液替换，包括新鲜全血或浓缩红细胞和血小板，以及管理凝血功能障碍，包括使用血浆或抗凝血药物如曲普瑞林、纤维蛋白原、质子泵抑制剂（PCC），和氨甲环酸等。

这张图表列出了进行损伤控制手术（DCS）的绝对指征，这是一种在严重创伤后采用的急救手术策略，旨在快速控制出血和污染，稳定患者的生理状况。图表下方的“THAI”是一个记忆工具，帮助决定是否进行DCS。具体指征如下：

• – **TIMING**:
•   – 如果从入院到干预时间超过90分钟，或者从受伤到控制出血源超过2小时，并且患者存在血流动力学不稳定，这时候应该考虑DCS。
• – **HYPOTENSION REFRACTORY TO FLUID INFUSION**:
•   – 如果严重的出血性休克（HS）初始舒张压（SBP）<70-90毫米汞柱，并且对液体输注（500/1000毫升）具有抵抗性或者只有暂时性的响应（<20-30分钟），那么应进行DCS。
• – **ACIDOSIS (METABOLIC)/TISSUES HYPOXIA**:
•   – 如果患者有代谢性酸中毒（血液碳酸氢盐浓度<6-8毫摩每升）或组织缺氧（静脉血氧饱和度ScvO2 < 65-70%，并且这是一个趋势），也应该进行DCS。
• – **INTRAOP PROBLEMS**:
•   – 如果手术中出现问题，如对外科医生来说不方便、无法达到的出血、术中低血压、操作超过60分钟在血流动力学不稳定的患者身上，这些都是DCS的指征。
• “THAI”（timing, hypotension, acidosis, intra-operative）准则总结了上述的绝对指征，为医生在快速判断和决策是否执行损伤控制手术提供了依据。