ICM:脓毒性休克的当前管理标准

摘要

脓毒症是一种因宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍综合征，脓毒性休克定义为在液体复苏后仍持续低血压、血清乳酸>2 mmol/L且需要血管加压药输注以维持平均动脉压至少65 mmHg。全球每年记录约4900万例脓毒症病例，其中1100万与脓毒症相关的死亡，大多数发生在脓毒性休克患者中。相当比例的幸存者遭受中度至重度功能限制，包括身体、认知和心理障碍，原有慢性病的加重以及初次诊断后前12个月内再住院率高。脓毒性休克患者的最佳管理需要及时可靠地识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。最初，患者需要谨慎的静脉输液并考虑是否需要如去甲肾上腺素等血管加压药。还需给予适当的抗生素并考虑控制感染源。在优化阶段，根据患者的合并症和对治疗的反应，需基于临床发现及血流动力学和生化参数调整液体治疗、血管加压药以及可能加用正性肌力药物的平衡。对于初始治疗无效的患者，可能需要更严密的监测，并考虑辅助疗法如皮质类固醇、加压素、血管紧张素II或其他抢救疗法以实现心血管稳定。一旦达到稳定，临床医生需要考虑减轻对幸存者潜在长期影响的策略，同时牢记患者的观点和经历。

脓毒性休克患者当前的最佳管理包括及时识别、审慎使用静脉输液和血管加压药、早期给予适当的抗生素、定期临床重新评估，以及对初始治疗无反应者使用更先进的监测以指导加用正性肌力药物、辅助皮质类固醇以及可能的其他血管加压药。由于脓毒性休克的长期后果可能显著，应在患者整个诊疗过程中牢记脓毒性休克对患者及其家人和亲人的影响。

引言

脓毒症是一种因宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍综合征[2]。脓毒性休克见于那些尽管已充分液体复苏，但仍需要血管加压药输注以维持平均动脉压至少65 mmHg，并且血清乳酸>2 mmol/L的患者[2]，该状态伴有显著的代谢和循环紊乱，并与死亡风险增加及长期发病相关。全球每年记录约4900万例脓毒症病例，其中1100万为脓毒症相关死亡[3]。除死亡率外，已知超过3800万脓毒症幸存者遭受一系列生物学异常、认知和心理损害、不良社会经济影响、原有疾病加重以及长期不良影响[4]。世界卫生组织已将脓毒症认定为重要的全球健康问题[5]。

脓毒性休克患者的最佳管理需要及时可靠地识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。在初期阶段，患者需要审慎给予静脉输液，并考虑是否需要如去甲肾上腺素等血管加压药。还需给予适当抗生素，并在适当情况下控制感染源。此后，在优化阶段，根据患者的合并症和治疗反应，需依据临床发现及血流动力学和生化参数调整进一步液体治疗和血管加压药的平衡，可能加用正性肌力药物[6]。当初始治疗不足以逆转休克状态时，可能需要更严密的监测，并考虑辅助疗法如皮质类固醇、加压素、血管紧张素II或其他抢救疗法，以实现心血管稳定。一旦达到稳定，临床医生需考虑减轻对幸存者潜在长期影响的策略。虽然诸如提供通气支持和肾脏替代疗法的指征与方法等其他护理方面在脓毒性休克危重患者的管理中也很重要，但深入讨论这些内容超出本综述范围。针对资源有限环境的专门建议可供来自这些环境的读者参考[7]。本文旨在概述脓毒性休克患者管理的当前最佳实践，重点关注血流动力学管理（图1），以便临床医生将这一信息与他们的临床专业知识和经验，以及患者的观点（框1）相结合，在其临床环境中为患者提供最佳照护。

框1：患者的观点

作为一名经历过并幸存于脓毒性休克的患者，早期识别的重要性怎么强调都不为过。虽然早期的发现和有效的脓毒症路径实施救了我的命，但初级健康教育或许能让我更早到达急诊室。当你病情危重时，每一刻都至关重要。许多经历过脓毒症的人回顾往事，都希望当时的迹象能被更早识别和采取行动。我们希望医护人员接受培训，能够快速识别脓毒症，与我们及照护者清晰沟通，并确保我们在自身医疗中成为有意义的伙伴。在整个住院期间，我们需要不断被告知情况。当我们病重到无法理解时，我们的家人和照护者需要参与对话。在护理决策中被征询意见不仅支持我们的尊严，也有助于防止创伤。当临床医生采用创伤知情的方法提供照护、细致解释操作过程并建立关系时，他们会减少恐惧和绝望感，增加心理社会支持、自主感以及患者/照护者的赋权[1]。接受有创急救操作、在重症监护室醒来却不知道发生了什么或接下来会怎样，是令人恐惧的。看着亲人经历这些同样可怕。

我深感幸运能从脓毒性休克中幸存，因为我知道许多脓毒性休克患者并未生还。对于那些罹患脓毒性休克的患者、其照护者以及丧亲者，我们需要支持来康复。应教育患者和照护者了解脓毒症的潜在长期影响，包括身体、认知和心理问题。关于康复可能涉及的内容应有清晰的图景，并应考虑将身体康复、心理健康支持及社会/工作回归的协调方法作为我们的权利。协调的随访照护至关重要，尤其是在跨多个服务应对复杂需求时。我们这些经历过脓毒症的人需要被赋权去重拾生活——我们要的不只是生存。

识别

早期识别脓毒症和脓毒性休克对改善预后仍至关重要，但在许多医院环境中，脓毒症常未被诊断或识别过晚。目前的诊断方法依赖临床判断、生命体征和实验室结果（如乳酸、炎症生物标志物）。基于个体临床特征早期识别脓毒症患者仍然困难，因为其临床表现往往非特异性且异质性明显。脓毒性休克在乳酸升高且需要血管加压药的患者中可能较易识别，但在仅有持续低灌注表现且对初始液体治疗无反应的患者中，可能需要更高的临床怀疑度才能发现，并应及时升级护理[7]。同样重要的是不要过度诊断脓毒症，因为这可能导致延误治疗休克的真正原因以及使用非适应症的抗生素，促进抗生素耐药性。因此，脓毒症的识别是一种微妙的平衡（图2）。

临床医师专业水平的差异、获取结果的延迟和/或生物标志物的有限可用性意味着可能需要在机构层面采取系统化的筛查方法，以提高脓毒症的识别率。这包括使用评分系统，如全身炎症反应综合征标准、脓毒症相关器官功能障碍评分（SOFA）或快速SOFA（qSOFA），以及预警工具如国家早期预警评分（NEWS）和目标实时早期预警系统[8]。最近一项荟萃分析表明，NEWS在识别有脓毒症风险和不良结局的患者方面具有最佳的敏感性和特异性组合，尤其在急诊科[9]。qSOFA评分已被证明敏感性不足，不宜用作筛查工具[10]。然而，尽管评分系统可提高对有脓毒症风险患者的检测，但没有一种足以确保在整个医疗系统中早期识别脓毒症患者。

解决这一问题需要系统性的多方面策略。标准化流程、循证指南（如拯救脓毒症运动）和针对性教育项目已显示出可改善早期检测。地方性举措如脓毒症代码[11]和审计反馈系统，以及国际努力如全球脓毒症联盟，推动结构化方法[12]。脓毒症代码项目基于四大支柱：早期检测、多学科协作、持续教育和快速响应。及时启动脓毒症代码与改善结局相关[12]。

技术创新为改善脓毒性休克患者的识别带来新机遇。利用实时电子健康记录数据的自动化电子检测系统可生成脓毒症警报，从而实现更早干预[13]。基于大数据集训练的机器学习模型、可穿戴生物传感器和新生物标志物并不属于当前的护理标准[14]。

血流动力学复苏

在脓毒性休克中维持足够的血压和灌注对防止器官系统衰竭至关重要。目前，拯救脓毒症运动确立的平均动脉压至少65 mmHg作为初始目标，不过可考虑结合年龄、既往血压和合并症制定更个体化的目标[15]。荟萃分析的汇总数据尚未给出明确的通用血压目标[16]，近期对SEPSISPAM试验的重新分析[17]未能显示分配到较高或较低血压目标的治疗效应存在异质性[18]。

恢复足够的血压和灌注需要给予静脉输液进行复苏，以及使用血管加压药，考虑是否需要正性肌力药物，并可能使用皮质类固醇，这些治疗的平衡应根据患者对治疗的反应来调整，该反应通过体格检查、生化检测及监测技术来评估，从而在每种特定情况下实现个体化治疗目标。

液体治疗：液体种类与液体量

液体复苏是脓毒症和脓毒性休克管理的基石。晶体液因其广泛可得、成本低廉，以及缺乏明确证据表明胶体液更具优势，被推荐作为脓毒症和脓毒性休克患者初始复苏的一线液体[15]。

晶体液的种类选择已在多项近期随机临床试验中得到探讨。现有证据倾向于在等渗盐水之外优先选用平衡晶体液。一项纳入34,685名患者的个体患者数据荟萃分析发现，与盐水相比，平衡晶体液降低新启动肾脏替代治疗风险的几率为97.5%[19]。其对死亡率的影响尚不明确，与平衡溶液相关的死亡率降低的后验概率为89.3%。拯救脓毒症运动[15]和欧洲重症监护医学会(ESICM)[20]指南均推荐在成人脓毒症危重患者的容量复苏中使用平衡晶体液而非等渗盐水。临床医师在选择具体晶体液时可能需要考虑特殊情况，例如患者出现碱中毒或低氯血症，以及所在地区的相对成本。

关于胶体液，应避免使用羟乙基淀粉，因为其使用与死亡率增加及更高的肾脏替代治疗需求相关[21]。白蛋白的作用仍存在争议。尽管白蛋白具有理论上的优势，如更强的扩容能力和维持胶体渗透压，但这些益处可能因脓毒症中毛细血管通透性增加而减弱。在无明显危害且基于某些生理终点改善的基础上[22]，拯救脓毒症运动建议在已接受大量晶体液的患者中考虑使用白蛋白[15]。近期的ESICM液体管理指南推荐单独使用晶体液[20]，但同时承认在某些亚组（如肝硬化[23]、低白蛋白血症或需要大量晶体液的患者）中，临床医师可考虑使用白蛋白，同时等待更多证据。若在这些人群中得到临床获益的证实，成本效益分析将对未来实践至关重要，特别是在资源有限的环境中，高成本和供应有限会带来额外障碍。白蛋白的最佳浓度（如4%对比20%）也仍在争论中。

最佳补液量仍存争议。近期ESICM指南[24]建议在初始阶段（尚无血流动力学监测时）静脉输注最多30 mL/kg晶体液，并根据临床情况和频繁再评估进行调整。观察数据和近期试验报告的常见补液量在20至35 mL/kg之间，但患者间差异很大，且没有研究专门测试某一固定剂量。指南承认临床医师可根据临床判断、个体患者特征和背景（如脓毒症来源、合并症或是否存在液体丢失）选择不同剂量。临床医师还应在初始复苏阶段给予额外晶体液前对患者进行临床评估，并考虑评估液体反应性（如可行），认识到部分患者可能需要多于或少于30 mL/kg。这在难以获得先进血流动力学监测和有创支持的医疗环境中尤为重要[25, 26]。

有数据显示，过量液体蓄积与不良结局相关[27]，尤其是在合并心力衰竭或肾病的患者以及资源有限的环境中。在低收入国家，按方案的高容量策略甚至与死亡率增加相关[28]。相反，在高收入环境中，近期试验发现初始复苏后限制性液体策略与宽松液体策略的结局无显著差异[29, 30]，并指出分配到这些试验宽松液体组的患者接受的液体量低于近期曾被视为标准的水平[31]。现行指南在脓毒症优化阶段不推荐系统性采用限制性或宽松液体输注，而是在具备某种血流动力学监测时提倡个体化方法优于非个体化方法[24]。个体化液体输注可由若干关键策略指导，包括系统评估液体反应性[32]、液体负荷试验的使用、基本血流动力学表型的识别，以及及时选择合适的复苏终点，以最大限度降低液体超负荷的风险。

血管加压药

在开始液体复苏后，可能还需要使用血管加压药以达到充分的血流动力学状态。然而，关于启动血管加压药的最佳时机仍存在不确定性。考察液体复苏后早期与延迟启动血管加压药的荟萃分析结果相互矛盾[33, 34]。在特定病例中，例如舒张压偏低提示血管张力丧失且不存在心动过缓的患者，可能需更立即启动血管加压药[35]。

去甲肾上腺素是推荐且公认的实现血压目标的一线药物[15]。去甲肾上腺素可通过外周静脉通路开始使用，因为在短期内在仔细监测穿刺部位的情况下通常是安全的，并可在等待中心静脉通路的同时恢复血压[15]。去甲肾上腺素制剂的差异使研究之间的比较变得困难，由美国重症医学会和ESICM支持的一项声明建议统一采用去甲肾上腺素碱基作为通用的配制和报告策略[36]。这将有助于临床实践、研究、质量评估和预后判定的标准化。

大剂量去甲肾上腺素可单独使用或与其他非儿茶酚胺类或儿茶酚胺类药物联合用于升级治疗。通常在需要使用去甲肾上腺素（碱基）0.25–0.5 μg/kg/min才能达到目标血压时考虑升级治疗。加压素通常作为二线药物启动[37]。虽然在病情较轻的脓毒性休克患者中，随机试验的数据未能明确显示死亡率获益，但有提示加用加压素可改善肾脏结局[38, 39]。加压素的启动时机仍有争议，需同时考虑自休克发生后的时间以及相对于去甲肾上腺素剂量的时间。强化学习衍生的算法指出，与临床医师的实际操作相比，在休克发生后较早使用加压素（中位[IQR] 4[1–8]小时 vs 5[1–14]小时），且在较低去甲肾上腺素剂量下（中位[IQR] 0.20[0.08–0.45] vs 0.37[0.17–0.69] μg/kg/min）具有生存获益[40]。一项包含3000多名脓毒性休克患者的模拟目标试验也显示，在去甲肾上腺素剂量< 0.25 mcg/kg/min时更早引入该药物有益[41]。尽管这些结果颇具吸引力，但与VANISH试验相矛盾，该试验在去甲肾上腺素平均剂量< 0.2 mcg/kg/min使用后6小时内启动加压素。成本和稀缺性可能限制加压素在某些环境中的应用，仍需进一步的临床试验证据来确定加压素的作用。去甲肾上腺素剂量超过0.5 µg/kg/min与较差结局相关，包括脓毒性休克患者住院死亡率增加，尽管因果关系及与单一剂量阈值的关系尚未确定[42]。同样，能够定义难治性脓毒性休克的单种或多种血管加压药的剂量、持续时间、阈值和/或生物标志物也尚未明确。

血管紧张素II于2017年底获批，是在美国和欧盟临床实践中使用的最新血管加压药[43]，但在所有地区和环境中未必可用。部分脓毒性休克患者存在肾素–血管紧张素–醛固酮系统的严重功能障碍，在此情况下血管紧张素II显示出最强的临床获益[44]。需注意，虽然血管紧张素II已被证明可提高血压，但其对患者为中心结局的影响尚不明确。如果血管麻痹性休克对上述血管加压药组合无反应，临床医师有时会考虑辅助用药如亚甲蓝和维生素B₁₂（羟钴胺）[45]，但在足够统计学效力的临床试验中其影响尚未得到验证。此外，这种临床情形也应促使考虑使用更先进的血流动力学监测、正性肌力药物的需求以及辅助性皮质类固醇的应用。

正性肌力药

现行国际指南建议，在脓毒性休克患者中，若经充分液体复苏和动脉压恢复仍存在持续低灌注，尤其存在心功能不全时，可在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素[15]。临床上，这通常表现为持续花斑、毛细血管再充盈时间延长或乳酸升高，且动态试验评估显示无前负荷反应性。心功能不全应通过超声心动图或有创心输出量监测确认，也可从氧输送受损的体征推断，例如中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）低或二氧化碳分压动静脉梯度（PCO₂间隙）增大，这提示心输出量不足[46]。脓毒症诱发的心肌功能障碍是一种常见情况，表现为急性左和/或右心室收缩和/或舒张功能障碍，且与冠心病无关[47]。

多巴酚丁胺仍是最常用的正性肌力药，但由于β1受体下调，其在脓毒性休克患者中的作用存在差异，且可能与心动过速性心律失常和血管扩张相关[48]，有可能诱发肾上腺素能心肌病[49]。在早期阶段，单用去甲肾上腺素或可改善心脏性能[50]，但在明显心功能不全患者中此效果通常不足。左西孟旦是一种钙增敏剂，在β1受体下调的情况下具有理论优势[51]，但在大型临床试验中未能改善结局，事后分析甚至在心肌损伤患者中亦未见改善[52, 53]。重要的是，这些研究并未针对已确认低心输出量和DO₂/VO₂不匹配的患者。米力农是一种磷酸二酯酶-3抑制剂，可绕过肾上腺素能通路，具有理论优势，但尚未在脓毒性休克患者中进行临床试验研究。左西孟旦和米力农均会引起血管扩张且半衰期较长；使用这些药物需谨慎考虑并密切监测。肾上腺素仍是替代选择，但可能引起乳酸性酸中毒和潜在的内脏低灌注。

皮质类固醇

自20世纪70年代以来，皮质类固醇一直用于脓毒性休克患者，并始终被证明可逆转休克。其改善休克状态的机制包括免疫调节、增强儿茶酚胺释放以及提高升压药反应性[55]。然而，皮质类固醇在降低脓毒性休克死亡率方面的作用仍不明确。仅使用静脉注射氢化可的松（剂量200 mg/天）的试验未显示死亡率降低[56]，但氟氢可的松联合氢化可的松与安慰剂相比可降低死亡率[57]。值得注意的是，纳入该试验（氢化可的松200 mg/天静注加氟氢可的松50 μg/天口服）的患者基线病情更重，基线血管加压药用量更高，且安慰剂组死亡率较高。目前尚无明确证据指导皮质类固醇的启动时机；指南建议在去甲肾上腺素输注速率达到0.25 μg/kg/min时考虑启动[15]。

应当注意，皮质类固醇在脓毒性休克患者中的潜在益处可能并非在所有患者亚组中均显现。一项事后分析显示，APROCCHSS试验中该有益效应仅限于继发于社区获得性肺炎的脓毒性休克患者，而在非肺部脓毒症中未见此效应，提示可能存在治疗效应的异质性[58]。皮质类固醇治疗效应异质性的证据也在临床试验的二次分析中得到体现，这些分析表明，基于转录组学、内分泌、代谢组学或细胞因子特征的表型可能对类固醇有获益或受害，而这在主要临床试验结果中并不明显[52]。氟氢可的松在脓毒性休克中的作用、可预测皮质类固醇反应性的表型识别，以及皮质类固醇在资源受限环境中的作用，仍是正在研究的领域。

复苏目标

脓毒性休克复苏的最终目标是迅速逆转组织低灌注。复苏干预以血流动力学和灌注监测为指导，并根据脓毒性休克的具体阶段进行调整[59, 60]。在早期，简单且普遍可用的监测信号，如生命体征、毛细血管再充盈时间以及乳酸水平的变化，可帮助临床医师根据主要的大循环血流动力学模式来调整复苏[61]。以毛细血管再充盈时间为目标并结合液体反应性测试和超声心动图等多种检查的个性化血流动力学复苏，被证明可改善与死亡率、生命支持持续时间和28天住院时长相关的复合终点[6]。

从灌注角度来看，已有若干变量被用于诊断低灌注、监测对血流动力学干预的反应或作为复苏目标[61]。评估灌注的三个临床窗口是精神状态、皮肤灌注和尿量。近期研究聚焦于将毛细血管再充盈时间作为一种监测手段，同时它也是由多项观察性研究、生理学背景及近期随机临床试验支持的新复苏目标[62, 63]。毛细血管再充盈时间是一种廉价且普遍可用的监测指标，因此被现行的拯救脓毒症运动指南所推荐[15]。重要的是，必须以经过培训且标准化的方式评估毛细血管再充盈时间，以提高评估者间的一致性[63]。

高乳酸血症传统上被视为无氧代谢的信号。然而，它是一个复杂的信号，不仅反映低灌注背景下的组织缺氧，也反映肾上腺素刺激下的有氧生成或乳酸清除率下降。近期有研究对其作为复苏终点提出质疑，因为以乳酸水平变化为目标并未被证明是指导复苏的有效策略[63, 64]。其恢复速度较慢，使乳酸不适合作为精细调整快速血流动力学干预的变量[61]，尽管其恢复趋势可能提供相关的预后信息。

对已放置中心静脉导管的患者，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）和静脉-动脉二氧化碳分压差（pCO₂间隙）可帮助解读大循环血流动力学状态，并为持续低灌注的复杂脓毒性休克患者决定进一步干预措施[1, 16, 59]。低ScvO₂和/或高pCO₂间隙可能提示心输出量不足，从而促使进一步优化大循环血流动力学。相反，在病情恶化的患者中出现高ScvO₂可能提示严重的微循环功能障碍伴大循环与微循环脱节。将ScvO₂目标设为70%已被证明无效[65]。由于缺乏明确的复苏充分性标志物，临床医师需利用所处临床环境中的全部可用信息来调整治疗，以确保最佳的血流动力学状态。

血流动力学监测

血流动力学监测用于确保脓毒性休克危重患者的治疗目标得以实现。有创动脉血压监测作为间歇性示波法被优先考虑，但在血流动力学不稳定期间并不可靠[3, 66]，且不能提供连续测量或快速采血的能力。此外，有创动脉压监测可根据脉压和舒张压等简单血流动力学变量进一步调整治疗[67]。近期一项试验显示，延迟使用动脉导管不劣于早期动脉置管，并指出许多患者因存在严重休克或无法进行无创血压测量而被排除在试验之外[68]。低血压伴脉压低提示每搏输出量低，在此情况下可能与前负荷不足有关，需在确认液体反应性后进一步进行液体复苏。相反，低血压伴正常脉压和舒张压低是严重血管麻痹的典型表现，更适合通过启动或调整去甲肾上腺素来管理[67]。

对初始治疗无反应的患者应监测心输出量，以评估休克类型、判断血流动力学状态并确定治疗策略，因为血管麻痹性–心源性休克的混合表现可能使评估和确定合适治疗策略复杂化。在血管麻痹合并心源性休克的病例中，测得的心输出量（以及SvO₂和PCO₂间隙）可能正常，但仍不足以满足脓毒性休克状态下的病理生理需求。除临床评估外，超声心动图是评估休克类型的首选工具，可快速获取心功能信息并排除需立即处理的重要病变[69, 70]。使用Swan-Ganz导管的肺动脉导管置入或经肺热稀释法的脉搏轮廓分析是估算心输出量的合理方法，具体选择取决于设备可及性和当地经验，以尽可能减少已知的不良事件。经肺热稀释法更受青睐，因为它可测量血管外肺水（EVLW），为肺泡间质水肿提供有用的量化指标[71]。此外，肺血管通透性指数的测量可为EVLW的病因提供有价值的信息，肺血管通透性指数>3提示毛细血管渗漏[72]。在右心衰竭或肺动脉高压患者中，可能更倾向于使用肺动脉导管，因为其可直接测量肺动脉压。

心输出量测量也用于评估液体负荷试验（200–500 mL推注，持续5–10分钟）的反应，脉搏轮廓分析可轻松完成这一任务。在预测液体反应性方面，动态变量优于静态前负荷标志物；然而，在许多ICU患者中，仅凭脉压变异度和每搏输出量变异度并不可靠[73]。例如，心律失常、低潮气量通气、保留自主呼吸及腹内高压会使脉压变异度和每搏输出量变异度失去预测液体反应性的作用。功能性血流动力学测试，如被动抬腿试验、潮气量挑战、呼气末阻断、特伦德伦堡位及呼气末正压试验[74]，通过心输出量或每搏输出量的变化来评估液体反应性，但需要精确且连续的监测技术（如脉搏轮廓分析）。床旁超声可用于重复超声心动图检查，以完善血流动力学评估，即便在心输出量已被监测的情况下，也可用于评估对液体的反应、判断液体量是否充足，以及评估对血管加压药和正性肌力治疗的反应[75]。

抗生素与源头控制

脓毒症和脓毒性休克的管理往往侧重于支持器官系统，而抗感染治疗的根本在于抗生素治疗与源头控制。

引发脓毒症的感染由致病微生物引起，这些微生物因原发感染部位不同而异，也因地理区域不同而有所差异。初始抗菌治疗需根据患者临床表现、合并症以及本地和区域的感染模式，针对最可能的病原体进行选择。例如，急诊科就诊患者的呼吸道感染常由革兰阳性菌引起[76]，而泌尿系统和腹部感染通常由革兰阴性菌所致。医院获得性感染多由耐药可能性更高的革兰阴性菌引起[77]。经验性治疗应针对最可能引起该感染的病原体[78]。每个重症监护病房都应掌握导致危重患者感染的病原体的最新药敏数据，以指导此类经验性治疗。对于β-内酰胺类抗生素，延长输注时间与较低的死亡率相关[85]。

任何时候都应认真权衡合理经验性用药与在可能时尽快停药或降阶梯之间的关系[78]。抗生素使用的弊端——如肠道菌群改变、皮肤和肠道中耐药菌过度生长——造成“标准”疗程应限于根除感染病因，不宜过长。对于无免疫抑制且治疗反应良好、不存在多重耐药菌、源头控制可行且完整、非深部感染或非特殊情况（如葡萄球菌感染）的患者，2周疗程可缩短至5–7天[86]。

尽管针对每种感染使用正确的抗生素是审慎的做法，但优先应尽可能去除任何污染区域的感染负荷。这可能意味着清洗伤口、清创组织区域或进入部位引流碎屑以及尽可能多的细菌（或真菌）负荷。这类管理策略——源头控制——已成为许多感染初始管理的主要手段。源头控制指为消除或控制任何持续存在的感染区域而采取的所有措施，目的不仅是减少感染负荷，还要尽可能恢复病前的解剖结构和功能（图3）[87]。

最初，源头控制仅限于移除感染的异物（如中心静脉导管或其他留置装置）或通过剖腹术引流可触及的积脓（如腹腔内感染）。随着更先进的影像技术以及新的微创策略的出现，许多脓液、碎屑和感染物质的积聚可在无需开放手术的情况下相对容易地引流。计算机断层扫描一直是指导源头控制操作的主要技术，但超声检查的可及性日益提高，这可能使源头控制在资源有限的环境中更易实施。因此，所有脓毒症或脓毒性休克病例都应考虑源头控制，尽管并非总是可行（例如感染关节或心脏瓣膜、无脓肿的肺炎），但应将其视为所有治疗策略的早期组成部分[88]。此类管理策略已被证明可降低多种相关社区获得性脓毒症的死亡率[89]。

在脓毒症和脓毒性休克中，必要时不应延迟启动抗生素，因为启动延迟与较高死亡率相关[80, 81]。新见解表明，合适的剂量（包括考虑适当的负荷剂量）及优化的给药方式可进一步提高治疗效果[82]。肾功能亢进在危重患者中较为常见[83]，会导致剂量不足；相应地调整剂量，并在可用时进行治疗药物监测，正日益被推荐用于多种抗菌药物，以指导此类经验性治疗。此类菌群因国家而异，即使在同一国家的不同地区乃至不同医院之间也可能不同[79]。

长期康复

脓毒症和脓毒性休克可导致显著的长期后遗症，称为脓毒症后综合征（PSS）[90]，其结局可能与其他危重病后综合征（如重症监护后综合征）相似。PSS涵盖一系列在脓毒症急性期结束后仍持续的长期身体、心理和认知障碍[91]。脓毒症后的患者预后各异，约三分之一在脓毒症后一年内死亡，六分之一出现严重的持续性身体或认知困难，只有半数幸存者能够完全或接近完全康复[91, 92]。

PSS的特征包括长期的免疫失调、慢性炎症以及代谢和内皮功能障碍。这些因素使幸存者易患反复感染、心血管疾病和神经认知衰退。线粒体功能障碍和表观遗传修饰在长期免疫抑制中起核心作用，削弱适应性和先天性免疫反应。脓毒症引起的器官功能障碍累及多个系统，包括脑、心和肾（表1）[93]。

康复与随访的最佳实践

有效管理和预防脓毒症后综合征（PSS）后遗症需要采取综合性方法，遵循连续性照护理念以优化最佳实践。这包括可依据A-F集束化方案指导的早期干预[94]、可能改善认知的早期康复[95]，以及有计划且个性化的康复与随访。

尽管文献中对危重脓毒症患者的长期随访尚无一致结论，但通常认为通过ICU随访门诊、专科顾问或其他康复服务进行随访是重要的[96]。无论是现场还是虚拟随访，都为评估脓毒症后综合征、药物核对、安排康复预约、将患者转介至支持项目以及识别可能导致生活质量进一步下降的问题提供了机会。急性住院后建议复查的部分领域包括以下内容：

药物：住院后恢复正确的用药至关重要，因为由于体重下降或肾功能减退等生理变化，剂量可能需要调整。此外，回顾住院期间开始并继续使用的药物也很重要。

风险评估与降低：建议对患者进行筛查，以发现常导致再次住院的可治疗病症，如反复感染、心力衰竭和肾衰竭。

康复：肌肉流失和无力在脓毒症幸存者中很常见。可能需要物理治疗、作业治疗或言语治疗。每天逐渐增加活动量对恢复体力非常重要。

支持项目：为经历过危重疾病的病人及其家属提供支持小组的网络正不断扩大。这些项目对脓毒症幸存者同样有用，因为它们能提供重要的情感支持以及管理长期症状和身体后遗症的实用建议。

总结

脓毒性休克患者的最佳管理需要及时可靠地识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。血流动力学管理的初始阶段包括审慎给予静脉输液，并考虑使用如去甲肾上腺素等血管加压药。还需给予适当的抗生素，并在适当情况下控制感染源。在优化阶段，根据患者的合并症和对治疗的反应，临床医师需考虑进一步液体治疗、调整血管加压药，并可能基于临床发现及血流动力学和生化参数加用正性肌力药物。对于初始治疗无反应的患者，更严密的监测可指导考虑加用辅助疗法（如皮质类固醇、加压素和血管紧张素）以实现心血管稳定。

一旦达到稳定，临床医师需考虑减轻对幸存者潜在长期影响的策略，同时牢记患者的观点和经历。