NEJM Clinician 2026：快速纠正高钠血症获益更多

2026年1月NEJM Clinician的期刊观察 (NEJM Journal Watch) 栏目刊登了编辑评论文章Correcting Hypernatremia: Faster May Be Better，就近期关于高钠血症纠正速度的临床研究给与了总结分析，结论是，对于成年人快速纠正高钠血症获益更多，而且很少出现脑水肿导致的神经损害表现。

长期以来的临床指南建议，高钠血症的纠正速度应缓慢（通常血清钠下降速度<0.5mmol/L/h&<10mmol/L/24h），以避免发生脑水肿，这一建议主要基于儿童高钠血症的治疗经验和相关数据，因为儿童在快速纠正高钠时容易出现严重的神经系统并发症，其病理生理机制在于渗透压的变化对脑细胞的影响。当细胞外液出现高钠时，晶体渗透压同时增加，使脑细胞内的水转移出细胞，造成脑细胞皱缩，但脑细胞不能长期处于皱缩状态，为了恢复正常的细胞体积，脑细胞会启动适应性机制，数小时内为快速适应阶段，脑细胞会从细胞外液转移无机离子到细胞内（如Na/K/Cl等），适当提高细胞内的渗透压。

随着时间的延长在24~48小时内，脑细胞会进行慢速适应性变化，这是最关键的一步，神经细胞会合成与积累有机渗透物。持续的高渗性刺激会触发基因表达的上调，促进一系列有机渗透物的合成并在细胞内大量积累，这些物质通常不具有明显的生理活性，但它们的存在可以贡献细胞内的渗透压，是大脑进行渗透调节的关键工具。主要合成的有机渗透物包括肌醇、谷氨酰胺、谷氨酸、牛磺酸、胆碱和肌酸。肌醇是中枢神经系统中含量最丰富的有机渗透物之一，在渗透调节中扮演核心角色。谷氨酰胺和谷氨酸不仅是渗透物，也是神经递质；牛磺酸存在于神经元和胶质细胞中，在渗透调节中扮演重要角色，细胞可以通过合成或者排出牛磺酸来应对细胞萎缩和肿胀；胆碱是细胞膜磷脂合成的原料，同时作为一种渗透物，其浓度会随着高渗应激而升高；肌酸参与能量代谢，也具有渗透调节功能。通过增加这些有机渗透物的浓度，神经细胞可以提高细胞内的渗透压，使其与细胞外的高渗环境重新达到平衡，水分因此重新流入细胞，细胞体积得以恢复。慢性高钠血症症状相对较轻正是因为脑组织有此代偿机制。

因神经细胞已经代偿性增加了细胞内的渗透压，所以过快降低血钠使细胞外液迅速变为低渗，但脑细胞内已经积累了高浓度的有机渗透物，从而导致水大量涌入脑细胞内，造成致命的脑水肿，导致出现一系列中枢神经系统功能障碍的表现或永久性神经功能损伤。基于上述病理生理机制以及早期在儿童和动物模型中的研究，医学界制定了严格的“慢速纠正”规则，但一直以来，对于成年人的严重高钠血症，纠正速度的界定缺乏循证依据，更多是基于儿童临床实践的外推。NEJM的评论指出，近期针对成人住院患者（尤其是重症监护室ICU患者）的研究挑战了上述传统观点，多项回顾性队列研究和观察性数据表明，在成人中，即使快速纠正高钠血症，发生脑水肿的风险也极低，几乎未见报道。相比于快速纠正，纠正过慢（导致患者长期处于高钠状态）反而可能与更高的死亡率相关。而快速纠正不存在安全性担忧，血钠下降速度超过0.5mmol/L/h，甚至达到1 mmol/L/h或更快速度在成人中并未显示出明显的神经系统危害或死亡率增加。

2023年JAMA发表了当时规模最大的严重高钠血症患者回顾性队列研究，共纳入4265名成年严重高钠血症患者（血清钠≥155mmol/L），分为快速纠正组（纠正速度 > 0.5 mmol/L/h）和慢速纠正组（纠正速度 ≤ 0.5 mmol/L/h）。结果显示，对于30天死亡率，快速纠正组显著低于慢速纠正组（31.8% vs 50.7%）；1年死亡率，快速纠正组显著低于慢速纠正组（51.9% vs 73.1%）；多变量分析，纠正速度 > 0.5 mmol/L/h 与更高的30天生存率相关；前24小时纠正量方面，在前24小时内纠正 >8 mmol/L、>10 mmol/L 和 >12 mmol/L 的患者生存率均表现为更高；另外，前24小时绝对钠纠正量与30天死亡率之间存在强负相关，即纠正越多，死亡率越低。该研究表明，高钠血症的快速纠正与更好的总体生存率和更短的住院时间相关，而且未发现任何快速纠正高血钠导致患者伤害的证据，且在快速纠正的患者中未观察到任何神经系统并发症。从病理生理角度分析，快速纠正高血钠可以通过多种方式改善愈后，高血钠常常伴随血容量的减少，更快的容量纠正可减少急性肾衰竭及电解质异常和感染等相关并发症的风险。另外，高钠血症本身可直接导致时间依赖性的神经损伤，通过快速纠正高血钠可将这种神经损伤风险降到最低。

纠正高钠血症和纠正低钠血症的对比

传统上，支持慢速纠正高钠血症的一个理由在于低钠血症慢速纠正的延伸，但实际上数据并不支持这种从低钠血症到高钠血症的简单扩展。毕竟低钠血症强调慢速纠正的证据包含了动物研究、大量病例报告和大规模的观察性研究支持。但对于高钠血症，并没有令人信服的证据显示成年人会因快速纠正高钠血症而受到更严重的伤害，特别是神经系统的损伤。 从病理生理学角度看，快速纠正低钠血症导致神经系统并发症的风险其实要高很多。 

从伴随的容量缺失角度分析，高钠血症更多是伴随着细胞外液容量的同步减少，失水天然高于失钠所以很容易因为细胞外液的丢失导致高钠血症，因此高渗性脱水很普遍，对于细胞外液容量的及时恢复会显著性影响病人的全身器官状态和愈后，对于高渗性脱水患者，快速纠正高钠血症本身也包含了对于低容量的快速纠正。JAMA的论文显示最初24小时内的绝对钠纠正量与患者生存率之间存在强烈的相关性，意味着与严重高钠血症相关的高死亡率可部分归因于缓慢纠正为基础的积极液体复苏的缺乏，但快速的液体复苏会显著性改善患者预后。相反，低钠血症不一定伴随容量的大量缺失（低渗性脱水），其他状态比如肾脏保钠功能缺失（肾失钠）、等容量性低钠血症（SIADH）以及高容量性低钠血症在临床上也占据相当的比例，这部分病人治疗的关键是保持神经细胞含水量不会出现大幅度的变动，但快速补充血容量并不像高钠血症那样要求迫切，因此，低钠血症的纠正需要强调缓慢。

从疾病发病快慢的角度分析，临床上的高钠血症大部分为急性，慢性高钠血症相对少见，所以脑细胞增加细胞内合成有机溶质这种效应比较微弱，导致脑细胞对于快速纠正高钠血症后细胞外渗透压降低的耐受性会相对强大。而临床上的低钠血症大部分都是慢性，急性反而少见，对于慢性低钠血症患者，脑细胞为了抵抗细胞水肿会主动减少有机渗透物的合成并增加其排出，以降低细胞内的溶质浓度，比如神经元和星形胶质细胞会主动将肌醇泵出细胞外，从而降低细胞内的渗透压，减少水的流入。通过流失这些溶质，脑细胞内的总渗透压降低，使其与细胞外的低渗透压达到新的平衡。当慢性低钠血症被过快纠正时，细胞外渗透压急剧升高，但脑细胞重新合成和摄取这些有机渗透物需要数天时间，在细胞内渗透压仍然很低而细胞外渗透压突然升高的情况下，水分会急剧从脑细胞流出，导致脑细胞严重脱水萎缩。这种剧烈的收缩会物理性地撕裂脑组织，尤其是富含髓鞘白质的血管和结构，并触发维持髓鞘的少突胶质细胞凋亡，最终导致渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome, ODS），脱髓鞘可累及脑桥、基底节、丘脑、皮质下白质等，临床症状多表现为肌肉麻痹以及自主神经功能障碍。显然，脑细胞适应慢性低钠血症而流失肌醇等有机渗透物，使得大脑在血钠过快纠正时变得异常脆弱，极易受到脱髓鞘的损伤。因此，纠正低钠血症时强调速度要缓慢，整个纠正过程大于48小时，日均上升速度应控制在4~8 mmol/L的范围内。

总结

临床医生应认识到成人大脑对渗透压变化的适应能力不同于儿童，严格的“慢速纠正”限制并不适用于所有成人患者。对于严重或有症状的成人高钠血症患者，不需要过度担心因纠正过快而导致脑水肿，从而可以更积极地进行补液治疗，以缩短高钠血症的持续时间。对于成人高钠血症患者，快速纠正似乎比传统的慢速更安全，且能获得更好的预后。在临床实践中，需结合患者的具体容量状态和基础疾病进行个体化评估。

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