拯救脓毒症运动：2026年脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

一、指南概述

目的：为临床医生提供管理成人脓毒症和脓毒性休克的循证建议，涵盖院内、院前及出院后即刻管理。

核心原则：融入抗菌药物管理原则（合理使用、正确诊断、降阶梯治疗）。

资助与独立性：由美国重症医学会（SCCM）和欧洲重症医学会（ESICM）全额资助，无行业支持。

制定方法：采用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）方法，证据质量分为高、中、低、极低四级，推荐强度分为“强推荐”和“条件推荐”。

委员会构成：具有广泛的地理和临床专业多样性，包含来自23个国家的专家，其中38%有中低收入国家工作经验，并纳入了患者和家属顾问小组。

二、关键推荐要点（按临床领域分类）

1. 筛查与早期管理

1）筛查工具：推荐医院使用包含筛查、标准操作流程和质量改进策略的绩效改进项目。对于院内急性病患者，推荐使用NEWS、NEWS2、MEWS或SIRS等工具进行筛查，而非qSOFA。
2）诊断：脓毒症是临床诊断，不能仅凭单一生物标志物或诊断测试来确诊或排除。
3）初始复苏：
- （1）对于脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克，建议在最初3小时内给予至少30 mL/kg的晶体液。
- （2）对于脓毒症引起的低血压，建议初始晶体液快速输注后，若低血压持续，加用血管加压药支持。
- （3）推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg（老年患者建议60-65 mmHg范围）。
- （4）在获得中心静脉通路前，可考虑通过外周静脉起始血管加压药以恢复MAP。

2. 感染管理

1）抗菌药物时机：
- （1）对于脓毒性休克，强推荐立即（理想情况在识别后1小时内）使用抗菌药物。
- （2）对于无休克的脓毒症，强推荐立即（理想情况在识别后1小时内）使用抗菌药物；若诊断不确定，建议进行有时间限制的快速检查，若感染疑虑持续，则在怀疑脓毒症后3小时内给药。
- （3）对于感染可能性低且无休克的患者，建议推迟抗菌治疗并密切监测。
2）诊断与病原体覆盖：
- （1）推荐尽快（最好在抗菌治疗前）进行血培养。
- （2）建议快速评估并早期（理想情况在6小时内）控制感染源。
- （3）对于特定多重耐药病原体高风险患者，建议经验性覆盖该病原体；低风险患者则建议反对经验性覆盖。
- （4）建议反对对脓毒症/脓毒性休克患者常规使用经验性抗真菌治疗（特定高风险患者可个案考虑）。
- （5）对于无厌氧菌感染风险因素的患者，建议使用不含厌氧菌覆盖的经验性方案。
3）抗菌药物优化与管理：
- （1）强推荐对β-内酰胺类抗生素采用延长输注（负荷剂量后）进行维持治疗，而非推注给药。
- （2）建议在选定患者中个案考虑使用抗菌药物治疗药物监测。
- （3）推荐在获得确认的微生物诊断和药敏结果后进行抗菌药物降阶梯治疗。
- （4）建议每日评估以进行降阶梯，而非固定疗程。
- （5）对于感染源得到充分控制的患者，建议使用更短疗程的抗菌治疗。

3. 血流动力学管理

1）液体选择：推荐晶体液作为复苏的一线液体；建议使用平衡晶体液而非0.9%生理盐水；推荐反对使用羟乙基淀粉，建议反对使用明胶。
2）液体策略：初始复苏（30 mL/kg）后若低灌注持续，建议根据患者个体情况（如心衰）和医疗系统资源（如监护床位可用性），选择自由或限制性液体复苏策略。
3）监测：建议使用动态指标（如被动抬腿试验或液体冲击后的每搏输出量变化等）指导初始液体复苏。
4）血管加压药与强心药：
- （1）强推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药（优于多巴胺、肾上腺素、西普利肽）。
- （2）去甲肾上腺素剂量递增时，建议加用血管加压素。
- （3）去甲肾上腺素和血管加压素仍不能维持足够MAP时，建议加用肾上腺素（若血管加压素不可用，可直接加用肾上腺素）。
- （4）对于伴有心功能障碍且充分液体复苏和血压支持下仍持续低灌注的患者，建议加用正性肌力药（如多巴酚丁胺）或单独使用肾上腺素。
- （5）建议反对使用β受体阻滞剂治疗脓毒性休克。

4. 呼吸支持

1）氧疗目标：对于急性低氧性呼吸衰竭，建议根据患者因素和资源限制，将吸入氧浓度滴定至较高（宽松）或较低（保守）的氧合目标。
2）无创支持：对于急性低氧性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂ <200），建议使用高流量鼻导管氧疗优于常规氧疗或无创正压通气。
3）清醒俯卧位：对于接受高流量鼻导管氧疗或无创通气的患者，建议进行清醒俯卧位。
4）机械通气：
- （1）对于无ARDS的脓毒症患者，建议使用6-8 mL/kg理想体重的潮气量。
- （2）对于中重度ARDS，建议使用较高的PEEP和每日超过12小时的俯卧位通气。
- （3）建议使用神经肌肉阻滞剂的间断推注而非持续输注。

5. 辅助与附加治疗

1）皮质类固醇：对于脓毒性休克患者，建议使用静脉皮质类固醇。
2）不推荐的疗法：建议反对为改善预后而使用退热疗法、静脉维生素C、静脉免疫球蛋白、血液净化技术（如血液灌流）、维生素D治疗、以及在中国以外司法管辖区未获批准的血必净注射液。
3）支持性治疗：
- （1）建议对有胃肠道出血风险的患者使用应激性溃疡预防（质子泵抑制剂）。
- （2）建议反对使用益生菌。
- （3）推荐采用限制性输血策略（而非开放性策略）。
- （4）建议早期（72小时内）启动肠内营养。
- （5）推荐当血糖≥180 mg/dL (10 mmol/L)时开始胰岛素治疗。
- （6）推荐使用药物静脉血栓栓塞预防（低分子肝素优于普通肝素）。

6. 治疗目标、护理过渡与长期结局

1）治疗目标沟通：良好实践声明要求临床医生与患者和/或家属讨论治疗目标和预后。
2）护理过渡：
- 建议使用重症监护过渡计划及护理交接流程。
- 良好实践声明要求医院筛查患者的经济和社会支持需求，并在护理过渡时（包括ICU和出院时）进行全面的药物重整。
3）出院后随访：建议为出院的脓毒症幸存者提供接受随访服务的机会。