中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识

最近碰见血小板减少的病人好多，在自己原来的知识体系中常见的血小板病因有严重感染、血栓消耗、ITP、TTP和HIT，或者药物。碰见问题重新梳理一下。

定义：通常将血小板计数<100×109/L定义为血小板减少，血小板计数<50×109/L定义为重度血小板减少。血小板计数下降达到原有基线水平的70%以下，可定义为血小板相对减少。最主要的推荐意见如下图：

梳理几个知识点：

1）假性血小板减少症：血小板计数常用血液分析仪法，测量的血小板的正常直径约1.5~3μm，而试管中的乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid, EDTA)抗凝剂可与血液中的钙离子螯合，导致血小板膜糖蛋白受体IIb/IIIa构象改变，诱导血小板聚集反应，血液分析仪会把聚集的血小板误认为是白细胞，造成假性血小板减少，可用显微镜计数法鉴别。

2）常见病因：依据病理生理学分类，血小板减少包括生成减少、消耗增加、破坏增多、分布异常和血液稀释5种机制。重症患者发生血小板减少的病因从多到少排序依次为:脓毒症、DIC、稀释性血小板减少、叶酸缺乏、恶性肿瘤、药物相关性血小板减少等 。脓毒症是ICU中重症患者血小板减少最常见的原因。血小板的减少可由多种机制共同作用。

3）血小板减少是预后差的一种指标，低的水平持续的时间和上升速度慢都往往预示预后差。

4）除了临床的症状体征来了解血小板减少，实验室检查的筛查也很重要。如临床反复动静脉栓塞，测抗心磷脂抗体（anticardiolipin-antibodies, aCL）、狼疮抗凝物（lupusanticoagulant，LAC）和抗β2糖蛋白Ⅰ (β2 glycoprotein-I,β2GPI) 抗体检测；如有血小板减少、微血管病性溶血、神经系统症状、发热、肾功能损害，可进行vWF裂解酶ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物检测；如怀疑血友病，但凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性正常，建议进行vWF抗原及活性检测排除VWD；近3月如有肝素类药物暴露史，且4T评分≥3分，建议进行HIT抗体检测。https://www.msdmanuals.cn/medical-calculators/HIT-zh.htm可以算4T评分

5）重症患者血小板减少不推荐常规进行骨髓穿刺。但当血小板减少合并发热（体温>38.5℃，持续>7d）、脾大、血红蛋白<90g/L或中性粒细胞计数<1.0×10血小板减少合并发热（体温>38.5℃，持续>7d）、脾大、血红蛋白<90g/L或中性粒细胞计数<1.0×109／L、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、血清铁蛋白升高、NK细胞活性下降和可溶性CD25升高的表现，需考虑HLH可能，此时需行骨髓穿刺寻找嗜血细胞以明确诊断。

6）对于高度可疑或确诊的HIT患者，应停用一切肝素类药物，并改用非肝素类抗凝药，如阿加曲班或比伐芦定。推荐阿加曲班起始剂量0.2-0.5μg/kg/min静脉滴注，合并肝功能衰竭者尤需注意使用剂量。比伐卢定的有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，作用短暂(半衰期25～30min)而可逆，起始剂量为0.05 mg/kg•h。抗凝治疗目标为APTT达到基线的1.5-3.0倍，不超过100s。

7）人丙种球蛋白可竞争性抑制抗原呈递细胞与T细胞结合，阻断活化的Fcγ受体（FcγRs），上调抑制性受体FcγRIIb，抑制补体级联反应，中和病理性自身抗体和致病性细胞因子，发挥调节免疫平衡的作用。人丙种球蛋白常用剂量可选择400mg/（kg·d），连续5d；或者1g/（kg·d），使用1-2d。人丙种球蛋白治疗ITP反应时间优于糖皮质激素，通常为24-48h。使用糖皮质激素治疗ITP通常推荐口服给药，可使用泼尼松1mg/(kg·d)，稳定后剂量逐渐减少到5~10mg/d维持3~6个月。如减量过程中，血小板降低则以最小维持量持续治疗。泼尼松治疗4周后无反应，应迅速减量至停用。也可以选择地塞米松口服40mg/d,持续4d，无效者2周后重复1次。

8）来源于200mL全血中分离制备的血小板为1单位浓缩血小板。其浓度及纯度高，含量≥2.0×10¹⁰个。采用血细胞分离机从单个献血者循环血液中采集得到的血小板为单采血小板，也叫机采血小板。1个单位单采血小板含量≥2.5×10¹¹输注1个单位血小板，理论上可使成人(70 kg)的 血小板升高(4~8)×109/L。

9）血小板输注无效（plateletrefractoriness，PTR）是指患者在连续2次接受足够剂量的血小板输注后，血小板计数未见明显增高甚至反而下降，临床出血表现无改善。

10）血浆置换对异常免疫抗体引起的血小板破坏疗效好，推荐用于TTP、 CAPS、难治性ITP、不典型HUS、HELLP综合征、PSP等疾病的治疗。由志贺毒素介导但无中枢神经系统症状的经典型HUS和肺炎链球菌介导的HUS不建议进行血浆置换。

11）脾切除手术的时机选择常为：规范使用激素治疗无效、病程大于6个月；激素治疗有效但需大剂量激素维持；具有使用糖皮质激素禁忌症。

血小板输注后判断是否有效：