来自一张血气分析的思考

上一次夜班收到一个口腔科术后预约的一个患者,电话里告知有右下颌下感染2天,清创术后来ICU。本来1天前门诊行右下颌下间隙切排,但是引流不通畅且又发热等,手术过程顺利,麻醉科医生交班告知术前探视时候发现患者酸中毒明显,且伴有循环的影响特别是麻醉以后需要去加4mg走15-20cc/h维持平均动脉压在70mmHg,术中使用碳酸钠对症处理但是仍旧是代酸,但是出手术室时候循环已经稳定,考虑诊断脓毒性休克。让我们看一下术前的血气:

来自一张血气分析的思考

相信看到这样的血气,大家都很容易解读失代偿的代谢性酸中毒,结合病史很容易诊断为右下颌感染 脓毒性休克 代谢性酸中毒。然而这真的是真相吗?我看到的时候反而对乳酸1.7很感兴趣,这种程度的血管活性药物是否和这样的酸中毒匹配?根据我的经验不匹配。这样的酸中毒是否和乳酸匹配?不匹配。事出反常必有妖。因此我不认为酸中毒是由感染性休克引起的,再次循环病史和检查化验,证实了我的推测。

来自一张血气分析的思考

复查后的血气可以看到多了什么?血糖。基础有糖尿病史,很容易联想到另一个疾病:糖尿病酮症酸中毒,复查酮体基本确诊。怎么治疗就不是这一次的重点,可以参考如下pdf内容。

成人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的治疗 – UpToDate.pdf

想说的一个事情是有时候试着反向思维确实对诊断有一定帮助,比如乳酸增高会怪罪到肝功能不好、循环不稳定怪罪到消化道出血,有时候建立不同疾病自身特点的数据库,反向思维到底这种可能的权重,反而让我们会排除我们认为很可能的诊断。

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    • Grrr 2022年2月22日 12:08

      糖尿病酮症酸中毒的病人大概率也会有乳酸增高,这个病人的这么严重的酸中毒,好像也不太符合

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