A 24-year-old woman is brought to the emergency department by her boyfriend, who says that she has not been acting like herself. He says that she has no previous medical issues and does not take any medications. She is afebrile(无发热), with blood pressure 100/62 mm Hg and pulse 110 beats/min, and she appears confused（意识模糊）. Physical examination is notable for dry mucosa（粘膜干燥）. A head CT shows no acute abnormalities, and a urine toxicology screen is negative. Complete blood count is unremarkable. A basic metabolic panel reveals the following: sodium 140 mEq/L, potassium 4.3 mEq/L, chloride 110 mEq/L, bicarbonate 20 mEq/L, blood urea nitrogen 40 mg/dL, creatinine 2.0 mg/dL, and calcium 18 mg/dL.
Which of the following is the most appropriate treatment at this time?
A. Cinacalcet （西那卡塞）
B. Isotonic saline
C. Prednisone
D. Zoledronate（唑来膦酸盐）
本题考的是高钙血症calcium 18 mg/dL，高钙血症危象是一种内分泌疾病，见于ICU，最常见于恶性肿瘤或甲状旁腺功能亢进。发现该年轻、相对健康的患者患有高钙血症，同时伴有肾功能不全。在这种情况下，临床医生必须 关注甲状旁腺功能亢进，主要目标是恢复她的容量状态。在急性条件下进行液体复苏对患者的获益最大，因为她可能因高钙血症诱导的尿盐消耗而脱水。拟钙剂，如cincalcet，通过激活甲状旁腺中的钙敏感受体，从而抑制甲状旁腺激素分泌，降低钙水平。它们在与肾衰竭相关的继发性甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺癌中显示了临床获益。
糖皮质激素，如泼尼松，通过减少活化的单个核细胞产生骨化三醇而降低血清钙浓度。临床研究表明，对继发于肉芽肿病的高钙血症益处最大，2天起效。双膦酸盐类，如唑来膦酸盐，通过干扰破骨细胞介导的骨吸收来抑制钙释放，并显示对继发于恶性肿瘤的高钙血症的临床获益。尽管双膦酸盐类可与等渗溶液联合使用，但其最大作用通常需要2-4天。
References:
- Basso SM, Lumachi F, Nascimben F, Luisetto G, Camozzi V. Treatment of acute hypercalcemia. Med Chem. 2012 Jul;8(4):564-568.
- Silverberg SJ, Bone HG 3rd, Marriott TB, et al. Short-term inhibition of parathyroid hormone secretion by a calcium-receptor agonist in patients with primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1506-1510.
- Mirrakhimov AE. Hypercalcemia of malignancy: an update on pathogenesis and management. N Am J Med Sci. 2015 Nov;7(11):483-493.
B
补充内容（来源于uptodate）：
高钙血症是一种相对常见的临床问题。在高钙血症的所有病因中，原发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)和恶性肿瘤最常见，造成90%以上的病例。因此，高钙血症的诊断方法通常涉及对这两者的区分。区分这两者通常并不困难。恶性肿瘤在引起高钙血症前常常已有明显的临床表现，且恶性肿瘤引起高钙血症的患者与原发性甲旁亢引起高钙血症的患者相比，通常钙浓度更高，且高钙血症的症状更明显。虽然其他方面健康的门诊患者的高钙血症通常由原发性甲旁亢所致，并且恶性肿瘤更常是住院患者高钙血症的病因，但也必须考虑高钙血症的其他可能原因。
轻度高钙血症患者[钙浓度超过正常上限但<12mg/dL(3mmol/L)]可能无症状或诉非特异性症状，如便秘、乏力及抑郁。血清钙浓度中度升高，即为12-14mg/dL(3-3.5mmol/L)时，患者可能长期耐受良好，但急剧升高至该浓度可能引发明显的症状，包括多尿、烦渴、脱水、厌食、恶心、肌无力及神志改变。对于重度高钙血症患者[钙浓度>14mg/dL(3.5mmol/L)]，随着钙浓度增加，症状可变得更加严重，包括无力、难以集中注意力、意识模糊、木僵及昏迷。高钙血症最常见的肾脏表现是多尿(肾浓缩能力缺陷所致)，可导致脱水。慢性高钙血症伴高钙尿症可导致肾结石或肾钙沉着症。重度高钙血症患者可能出现心律失常，但这种情况不太常见。慢性高钙血症可能导致心脏瓣膜、冠状动脉和心肌纤维钙质沉积，以及高血压和心肌病。
高钙血症可能引发一系列临床表现，从没有或仅有极少症状(轻度慢性高钙血症患者)到重度意识混沌和昏迷。高钙血症的程度以及血清钙浓度升高的速度通常决定了临床症状和治疗紧迫性。选择治疗方法时应该考虑到这些差异。无症状或症状轻微(如便秘)的高钙血症患者[血清钙<12mg/dL(3mmol/L)]不需要立即治疗。同样，血清钙浓度为12-14mg/dL(3-3.5mmol/L)时患者可能长期耐受良好，因此可能不需要立即治疗。然而，血清钙如果是急剧升高到上述浓度则可能引起神志的显著变化，需要更积极的治疗措施。此外，对于血清钙浓度高于14mg/dL(3.5mmol/L)的患者，无论有无症状均需治疗。
轻度高钙血症 — 无症状或有轻微症状的高钙血症患者[根据总白蛋白浓度校正后的血清钙<12mg/dL(3mmol/L)]不需要立即治疗。但是，应建议这些患者避免可能加重高钙血症的因素，包括应用噻嗪类利尿剂和碳酸锂治疗、容量不足、长时间卧床休息或不活动以及高钙饮食(>1000mg/d)。推荐充分补液(每日至少6-8杯水)，以最大程度地降低肾结石风险。其他治疗主要取决于引起高钙血症的原因。
中度高钙血症 — 无症状或有轻微症状的慢性中度高钙血症[根据总白蛋白浓度校正后的血清钙水平为12-14mg/dL(3-3.5mmol/L)]患者可能不需要立即治疗。但是，患者应遵守与上述轻度高钙血症患者一样的注意事项。
需要重点注意的是，血钙急剧升高到上述浓度可能会引起神志明显变化，需要更积极的治疗。对于这些患者，我们通常给予生理盐水补液和双膦酸盐类药物，见下文重度高钙血症的治疗。
重度高钙血症 — 总白蛋白浓度校正后血清钙水平>14mg/dL(3.5mmol/L)的患者需要更积极的治疗。如上所述，对于血清钙水平迅速升高至中等水平且神志改变(如嗜睡、昏睡)的患者，也需要积极治疗。
立即治疗 — 对这类患者的紧急治疗包括三方面：
●以200-300mL/h的初始速度静脉输注等张盐水以扩充血容量，然后调整输液速度，使尿量维持在100-150mL/h。如果患者不存在肾衰竭或心力衰竭，不推荐使用袢利尿剂直接增加钙排泄，因为该治疗可能引起并发症，并且有其他抑制骨吸收(骨吸收是高钙血症的主要原因)的药物可供选择。
●给予鲑降钙素(4U/kg)，并在几小时后复测血清钙水平。如果观察到血钙降低，说明患者对降钙素敏感，可每6-12小时重复给予降钙素(4-8IU/kg)。患者可能在24-48小时后对降钙素发生快速耐受，因此通常仅在该时间段内治疗，之后停药。
●同时给予唑来膦酸(4mg，静脉输注15分钟)或帕米膦酸二钠(60-90mg，输注2小时)。我们倾向于使用唑来膦酸，因为其逆转恶性肿瘤相关高钙血症的作用优于帕米膦酸二钠。
●对于禁忌使用双膦酸盐类药物的高钙血症患者(如存在重度肾损伤)，可同时给予地舒单抗和降钙素。
●避免摄入含钙食物、补充剂和维生素D。
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