The micrograph shown in the image was obtained from cerebrospinal fluid that demon- strated lymphocytosis, decreased glucose, and increased protein. Which of the following or- ganisms is most likely responsible for the patient’s symptoms?
(A) Aspergillus
(B) Cryptococcus
(C) Echovirus
(D) Haemophilus
(E) Neisseria
(F) Toxoplasma
(G) Treponema
这是一例隐球菌性脑膜炎，如果在脑脊液(CSF)的印度墨汁染色上观察到包裹的酵母形式，则可以诊断。隐球菌是脑膜炎最常见的机会性病因，表现为亚急性脑膜炎。大多数隐球菌性脑膜炎患者存在腰椎穿刺开放压力增加。CSF结果是真菌或分枝杆菌脑膜炎的典型表现；CSF中发现的主要细胞类型是细菌和真菌/分枝杆菌脑膜炎之间的分化因素。细菌性脑膜炎导致多形核白细胞增多，真菌性/结核性脑膜炎导致淋巴细胞增多。静脉(IV)吸毒者感染HIV和发生机会性感染（如隐球菌性脑膜炎）的风险增加。
曲霉菌是一种丝状真菌，因此在CSF真菌培养物染色时可观察到菌丝。埃可病毒也是脑膜炎的病因，但不能通过CSF染色进行诊断。是无菌性脑膜炎最常见的病因。嗜血杆菌是一种革兰氏阴性球杆菌，如果是脑膜炎的原因，可在CSF中发现。通过在CSF细菌培养中发现革兰氏阴性双球菌，可证明奈瑟菌脑膜炎。弓形虫是免疫功能低下患者发生脑炎的最常见原因。然而，它可引起脑膜炎。如果是这种情况，将在CSF中观察到弓形虫速殖子。密螺旋体是引起梅毒的螺旋体，也可引起亚急性脑膜炎，但这个答案的选择与显示的图像不一致。
B
补充内容（来源uptodate）：
●隐球菌病是一种侵袭性真菌感染，大多由新型隐球菌所致。隐球菌感染始于肺部；脑膜脑炎是HIV感染者隐球菌病最常见的表现。
●在能够获得抗逆转录病毒治疗(ART)的患者中，隐球菌脑膜脑炎的发病率有所下降。然而，隐球菌病仍是发展中国家艾滋病患者的主要死因。
●症状通常在1-2周期间缓慢出现。最常见的症状为发热、不适和头痛。可能还存在其他神经系统表现，如颅神经病变。提示播散性疾病的症状包括咳嗽、呼吸困难和皮疹。
●通过脑脊液(CSF)微生物培养可确诊隐球菌脑膜脑炎。若高危患者的脑脊液或血清隐球菌多糖抗原检测呈阳性，在培养阳性之前就强烈提示存在感染。
●如果担心患者有颅内压(ICP)增高和/或其他占位性病变，必须在腰椎穿刺前进行脑部影像学检查。
●在初始诱导治疗期间，预测死亡的重要临床和实验室因素包括：精神状态异常、由乳胶颗粒凝集试验测定的脑脊液抗原滴度＞1:1024，或由侧向层析检测(LFA)测定的脑脊液抗原滴度>1:4000，以及脑脊液细胞增多，即脑脊液白细胞计数＜20/μL。
●大多数隐球菌脑膜脑炎患者免疫功能低下。除HIV感染外，最常见的免疫抑制形式包括糖皮质激素治疗、生物调节剂、使用伊布替尼等某些酪氨酸激酶抑制剂、实体器官移植、癌症(尤其是血液系统恶性肿瘤)，以及结节病和肝功能衰竭等病。
●隐球菌脑膜脑炎的治疗包括抗真菌治疗(诱导、巩固和维持阶段)、控制颅内压和减少免疫抑制治疗。
●对于未感染HIV的非妊娠成人，如果存在脑膜脑炎或者存在重度肺部或播散性感染：
•我们建议在诱导治疗阶段采用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗(Grade 2B)。为了减少毒性并尽量降低治疗中断的风险，我们首选两性霉素B脂质制剂，而非两性霉素B-去氧胆酸盐。可静脉给予两性霉素B脂质体3-4mg/(kg·d)，或静脉给予两性霉素B脂质复合物5mg/(kg·d)。
•两性霉素B联合氟胞嘧啶的诱导治疗至少持续2周。但最终疗程取决于多种因素，包括有无严重的神经系统并发症(例如持续性头痛、癫痫发作、眼部及听觉异常表现)、脑实质受累的影像学证据(例如隐球菌瘤)、患者基础状况以及疗效，例如临床缓解情况以及某些患者在2周时进行腰椎穿刺是否查见真菌生长。
•诱导治疗后，我们推荐使用氟康唑进行巩固治疗(Grade 1B)。应给予氟康唑巩固治疗8周，每日口服400-800mg(6-12mg/kg)，然后给予氟康唑维持治疗(口服200-400mg/d)[1]。诊断后通常予以1年的唑类维持治疗。
●对于妊娠患者、儿童患者、隐球菌瘤患者以及不能耐受一线药物的患者，选择药物和确定疗程时有特殊注意事项。
●控制颅内压是决定隐球菌脑膜脑炎结局的最关键因素之一。首次腰椎穿刺时应测量颅内压。如果脑脊液(CSF)压力≥25cm且诱导治疗期间存在颅内压增高的症状，应行CSF引流以将压力降低50%，或降至正常水平(≤20cm)。
●减少免疫抑制治疗有助于控制隐球菌感染，但同时必须考虑到器官排斥反应和免疫重建的可能性。
●在症状持续存在或不断恶化的患者中，难以区分持续性或复发性隐球菌感染、免疫重建炎症综合征(IRIS)以及其他感染或并发症。最重要的鉴别特征在于，活动性隐球菌感染者的CSF培养结果阳性，而IRIS患者的CSF培养无菌。
●持续性或复发性感染的初始治疗应包括评估免疫抑制治疗，以及治疗颅内压增高。应重复诱导治疗并延长疗程为4-10周，并在治疗2周后实施监测性腰椎穿刺检查。补救性巩固治疗取决于体外药敏试验结果。
●IRIS患者应继续接受抗真菌治疗。表现轻微者可采取支持治疗，症状常在数日至数周内自行消退。如果存在中枢神经系统(CNS)炎症伴颅内压增高和重度症状，则可口服糖皮质激素。
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