每日一题_2022.2.12

A 71-year-old, 87-kg (192 lbs) man was admitted to the hospital nine days ago for worsening dyspnea(呼吸困难) and orthopnea（端坐呼吸）. He is now transferred from the ward to the ICU for acute-onset fever of 38.8°C (101.8°F), tachycardia（心动过速）, and hypotension. He has a history of severe mitral stenosis（二尖瓣狭窄）. A transthoracic echocardiogram obtained on admission demonstrates a mean transvalvular gradient of 17 mm Hg and a valve area of 0.88 cm2.

Which of the following is the most appropriate initial management of this patient?

A. Bumetanide（布美他尼）, 4 mg IV bolus

B. Esmolol（艾索洛尔）, 100 mg IV bolus followed by IV esmolol infusion 

C. Epinephrine, 0.1 μg/kg/min IV infusion

D. Ringer lactated solution, 250 mL IV bolus

答案解析：

该患者患有重度二尖瓣狭窄，并发急性发热、心动过速和低血压。瓣膜面积为0.88 cm2，加上他已知的跨瓣压差，舒张期充分心室充盈的必要时间长于不存在二尖瓣狭窄的时间。因此，心动过速和心房收缩丧失的耐受性较差。转至ICU时，尚不清楚低血压的原因。利尿剂和β-肾上腺素能拮抗剂可能适用于失代偿性重度二尖瓣狭窄和肺充血证据，但在病因不明的低血压背景下，这些药物是不必要的。当低血压原因和患者潜在的血流动力学状态未知时，IV肾上腺素不是最佳的首选。该患者低血压的最佳初始治疗是明智的液体推注，同时获得额外的成像和监测以确定更明确的治疗。

References:

1. Wunderlich NC, Beigel R, Siegel RJ. Management of mitral stenosis using 2D and 3D echo-Doppler imaging. JACC: Cardiovasc Imaging. 2013 Nov;6(11):1191-1205.
2. Aronow WS. Management of mitral stenosis J Cardiovasc Dis Diagn. 2013 1:e104

正确答案：D

补充内容：

二尖瓣狭窄(mitral stenosis, MS)表现为血流从左心房经二尖瓣流入左心室受阻，这种机械性阻塞导致左心房、肺血管和右心内的压力增加。MS大多是由风湿性心脏病引起的，后者导致二尖瓣连合粘连，二尖瓣瓣叶增厚、固定，腱索纤维化、增厚、缩短、融合和钙化。MS的少见病因包括二尖瓣环钙化和先天性MS(包括降落伞二尖瓣)。

对于有症状的重度MS患者(MVA≤1.5cm²，D期)，如果瓣膜形态良好、无左心房血栓且无中到重度MR，我们推荐行经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)。

对于症状严重[纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ级或Ⅳ级]的重度MS患者(MVA≤1.5cm²，D期)，如果手术风险不高，且不宜行PMBV或既往PMBV失败，我们推荐行二尖瓣手术(修补术、二尖瓣交界分离术或瓣膜置换术)。

对于MS患者，药物治疗不能替代瓣膜干预，仅适用于在干预前稳定病情、处理其他疾病引起的血流动力学失代偿，或处理干预后仍持续的症状。此时，利尿剂和β受体阻滞剂可改善症状。

多普勒超声心动图 — 多普勒技术可提供一系列判定MS严重程度的指标，包括静息和运动时的跨瓣压差，压力减半时间法、连续性方程或近端血流汇聚法推算的瓣口面积，以及通过三尖瓣反流速度计算的静息和运动时肺动脉压。