每日一题_2022.2.13

A 54-year-old man is admitted to the ICU after presenting with lowerbackpain（下肢疼痛） radiating to the abdomen, sudden weakness of his lower extremities（末端）, hypertension (210/105 mm Hg) and tachycardia（心动过速） (heart rate 113 beats/min). Contrast CT of chest and abdomen shows acute type B thoracic aortic dissection（胸主动脉夹层） extending into the abdomen with occlusion（闭塞） of the abdominal aorta below the level of the celiac（腹腔） artery. He undergoes transthoracic endovascular repair（主动脉夹层腔内修复术）. A spinal catheter is placed in the lumbar region before induction of general anesthesia（麻醉）. At the end of the procedure he develops a wide-complex arrhythmia with elevated T waves subsequently followed by ST elevations in leads II and V and is quickly returned to the ICU for further treatment.

Which of the following is the most likely reason for this acute change in cardiac function?

A. Acute coronary ischemia

B. Dissection of the ascending aorta （主动脉夹层）

C. Mesenteric ischemia （肠系膜缺血）

D. Reperfusion

E. Pulmonary embolism

答案解析：

患者表现为腿部无力，作为远端脊髓急性缺血的替代指标。初始CT显示腹腔动脉下方主动脉血流中断。缺血细胞将钾释放到细胞外，同时伴有潜在的重度代谢性酸中毒。尽管代谢性酸中毒通过钾从细胞内到细胞外的跨细胞转移反复被认为是高钾血症的致病因素，但这种模式受到了挑战。钾的显著升高继发于腹腔动脉远端的再灌注，这解释了广泛复杂心律失常、T波峰值/ST段抬高和最终心搏停止的发生。

急性冠脉综合征可以解释一些ECG变化，因为大多数血管患者未检测到冠状动脉疾病。即使可能，主动脉逆行性夹层损害升段也不是B型夹层的常见表现；但是，许多研究者报告了B型夹层覆膜支架植入后向A型夹层的转变，估计发生率为2%。肠系膜缺血是可能的，但不会如此急性地表现出来。

References:

1. Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet. 2008 Jul 5;372(9632):55-66.
2. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006 Feb;27(4):489-498.

正确答案：D

补充内容：2022美国胸外科医师协会/美国胸外科协会B型主动脉夹层临床指南

TEVAR，transthoracic endovascular repair，主动脉夹层腔内修复术

急性复杂TBAD

1. TEVAR适用于解剖结构良好，伴有破裂和/或灌注不良的复杂超急性（<24小时）、急性（1-14天）或亚急性B型主动脉夹层（15-90天）。推荐等级（COR） I，证据水平（LOE） B -非随机[NR]。

2. 对复杂的超急性、急性或亚急性B型主动脉夹层，开放手术修复只适合解剖形态不适合TEVAR的患者。(COR IIA, LOE B-NR)。

3. 对于复杂的超急性、急性或亚急性B型主动脉夹层可考虑开窗技术。(COR IIB, LOE C-limited数据[LD])。

非复杂TBAD

1. 急性/亚急性非复杂TBAD的评估和治疗应采用分阶段的方法，包括确定近端进入撕裂部位的位置，确定夹层与LSA的距离，校准最大正交主动脉直径，并确认无任何器官灌注不良或其他复杂疾病的指征。(COR I, LOE B-NR)

2. 最佳药物治疗被推荐用于无并发症的TBAD患者。（COR I, LOE B-NR).

3. 对于非复杂TBAD患者，可以考虑预防性TEVAR，以减少晚期主动脉相关不良事件和主动脉相关死亡。(COR IIB, LOE B-NR)

4. 对于急性TBAD患者，建议在出院后进行密切的临床随访。(COR I, LOE B-NR)

慢性TBAD

1. 对于有干预指征的慢性TBAD，开放手术修复仅适合存在TEVAR禁忌的合并症被或结构不适合TEVAR的患者。(COR IIA, LOE B-NR)

2. TEVAR对于具有适当解剖结构(足够的锚定区，没有升主或主动脉弓部动脉瘤)干预指征的、又由于合并症导致开放修复的并发症风险较高的慢性TBAD患者是合理的。(COR IIA, LOE B-NR)

3. 不推荐将TEVAR作为唯一的治疗方法用于有大腹主动脉瘤、远端锚定区不足和/或远端存在逆向假腔灌注破口的慢性TBAD患者。(COR III: No benefit, LOE C-LD)

干预时机

1. 对于具有高危特征的急性非复杂TBAD患者，考虑延迟治疗(超过24小时至90天)可能是合理的，以减少早期不良事件和改善晚期预后。(COR IIB, LOE C-LD)

结缔组织疾病

1. 对于结缔组织疾病合并TBAD患者，尽管最佳药物治疗后仍有疾病进展的，开放手术修复比TEVAR疗效更持久。(COR I, LOE B-NR)

2. TEVAR在结缔组织疾病合并急性复杂TBAD且解剖结构合适的患者中是合理的，TEVAR可作为二期延迟开放重建的桥梁。(COR IIA, LOE C-LD)

TEVAR辅助脊髓保护

1. 建议在TEVAR覆盖LSA后对LSA进行血管重建术(开放手术或腔内介入)，恢复正向血流，以降低SCI的风险。(COR I, LOE B-NR)

2. 对于接受TEVAR的B型夹层的脊髓缺血高风险（支架覆盖长度大于20cm，或支架远端与腹腔干动脉起始部位相距2cm以内，或其他高危因素）患者，且时间允许(非紧急情况)，建立脑脊液引流是合理的。(COR IIA, LOE B-NR)

3. B型主动脉夹层患者出现麻痹/截瘫症状时，建立脑脊液引流是合理的。(COR IIA, LOE B-NR)

累及主动脉弓的TBAD处理

1. 对于非复杂TBAD患者，近端破口位于LSA开口或远端，只要逆撕夹层范围仅限于主动脉弓(ZONE 1和2)，则最佳药物治疗是合理的。(COR IIA, LOE C-LD）