每日一题_2022.2.24

Two hours after a right carotid endarterectomy, a 75-year-old man is increasingly somnolent and has a right-sided headache when aroused. His blood pressure is 180/100 mm Hg, heart rate 70 beats/min, and respiratory rate 18 breaths/min.

Which of the following is the most appropriate intervention?

A. Administer labetolol to control hypertension.

B. Obtain a head CT to rule out intracranial bleeding.

C. Administer a narcotic for analgesia.

D. Obtain transcranial Doppler study to assess possible vasospasm.

答案解析：

颈动脉内膜切除术后的脑高灌注综合征通常发生在术后2-3小时。体征和症状可能包括同侧头痛、眼痛、嗜睡、激越、意识模糊和癫痫发作。认为是狭窄远端的自动调节功能受损，导致狭窄清除后血流过多的结果。系统性高血压可加剧由此引起的脑水肿，因此用拉贝洛尔等药物药理学降低脑灌注压是合适的。该综合征通常在术后24小时内消退。只有当血压升高是手术疼痛的结果时，使用额外的麻醉剂治疗症状才是有益的，但事实并非如此。在没有外侧神经功能缺损的情况下，不需要进行影像学和多普勒成像。

正确答案：A

补充内容：

概述

脑高灌注综合征（CHS）是一种罕见且严重的并发症，首先作为颈动脉内膜切除术（CEA）后的临床综合征被描述。在神经介入手术中，CHS可能使颅外颈动脉血管成形术和支架置入术（CAS）复杂化，其特点是头痛，神经功能缺损和非脑缺血引起的癫痫发作。它通常与血压升高有关。

最近，在接受CAS，颅内血管成形术和支架置入术（INCS）和血管内取栓术（EVT）的几大患者队列中，已经报道了CHS的发生率和危险因素。对CHS的临床症状，影像学特征和治疗策略的最新报道更加熟悉，可以提高有效诊断和预防所需的警惕性。

这篇综述着重于有关CAS、INCS和EVT患者中CHS的表现、诊断、病理生理学、发病率、危险因素、预防和管理的重要研究。

正文

脑高灌注综合征的临床及影像学表现

大多数CHS患者都有较轻的症状和体征，而有些可能发展为严重且危及生命的症状。最常见的临床表现包括：严重头痛（病变侧或扩散侧），以及眼部和面部疼痛。不常见且较严重的症状包括：局灶性神经功能缺损、癫痫发作和意识丧失。CHS在CAS后明显早于CEA后发生，但原因未知。CHS的发生在CAS后12小时和CEA后6天达到峰值。在CAS后（1.7±2.1天）也比CEA后（10.7±9.9天）更早地诊断出CAS后出血（p = 0.0098）。

尽管在CAS后较早出现CHS，但它也可能在手术后1个月出现。在放射学研究中，发现潜在斑片状或弥漫性白质水肿，主要累及顶枕后叶，局灶性梗塞和瘀点出血，而MRI更敏感。但是，放射学阴性结果不能排除CHS。成像方式在CHS的脑血流动力学的客观评估和诊断中也起着关键作用。其中，经颅彩色多普勒（TCD）是实践中使用最广泛的方法。它测量大脑中动脉的脑血流速度，与脑血流（CBF）充分相关。但是，TCD依赖于操作员，并且最佳图像采集并不总是可行的。

脑灌注成像，包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT），CT灌注和灌注加权成像，可以基于放射性同位素或快速注入放射性同位素或造影剂，直接估算CBF和相关的灌注参数。其中，由于良好的可用性、相对较短的获取时间以及在危重患者中的可行性，所以建议进行CT灌注。并通过工作站将对流参数与对侧半球进行比较。 

同样，一些新的MRI技术，例如动脉自旋标记（ASL）和定量MRI，也可以在不使用造影剂的情况下估算CBF。使用采用彩色数字减影血管造影（DSA）、数字定量减影断层扫描（digital detraction tomography，cArm-derived brain blood volume）得出的脑血容量研究了CHS的围手术期影像学评估和预测。使用定量方法，例如SPECT、氙气增强CT，当血运重建区域使CEA或CAS后的脑血流量比基线值增加100％或更多时，通常认为脑灌注过度。由于CBF测量缺乏预处理，此操作临床意义不大。与对侧半球相比，通常将CBF的增加用于定义CHS，但这不适用于对侧狭窄疾病的患者。

经TCD检查，与术前水平相比，术后大脑中动脉平均流速增加1.5倍或2.0倍，可预示CHS的发生。关于CT灌注目前也已提出许多标准，例如术后脑血容量升高、平均通过时间阈值<2s或> 4s、区域脑血流量和区域脑血容量增加、平均通过时间减少以及减少临床相关动脉区域达到峰值的时间。CHS的定义变化很大，且取决于诊断工具。使用不同的血流动力学评估工具就CHS的定义和诊断标准达成共识是必要的。

病理生理学

目前已经提出许多有关于CHS发展的病理生理机制。最为普遍所接受的机制是脑自动调节功能受损。正常的大脑自动调节会在血流量突然增加的情况下收缩脑血管，以维持正常的脑灌注在可接受的范围内（60–160 mm Hg）。自动调节包括肌源性成分和神经源性成分。肌源性因素通常是血流变化的第一反应。如果失败，则剩余的自动调节取决于交感神经系统的神经支配。脑自动调节机制受损可导致CHS。慢性缺血性患者，在灌注压力下，小动脉和毛细血管容易突然破裂和出血。这个过程解释了在全身动脉压正常的患者中，尤其是那些患有小血管疾病（由于慢性高血压或糖尿病的患者）中CHS的发生。在侧支循环充分的患者中，慢性缺血下小动脉和毛细血管的损害较小，因此侧支循环可预防CHS。

关于CHS形成的第二种理论是自由基的破坏。自由基会引起血管舒张并在缺血性再灌注过程中增加脑血管的通透性。活性氧会损害脑血管内皮，导致术后过度灌注，这可以通过使用自由基清除剂来预防。

第三，有人提出了压力感受器反射衰竭在CHS中的作用。压力感受器受到破坏后，其对全身动脉血压的急性变化作出反应的能力也受到破坏。这些变化可能是由于对颈动脉的各种刺激（例如血管成形术，支架放置和动脉内膜切除术）引起的。较少提及的理论涉及CHS与三叉神经血管反射的关系。接触血管收缩剂后，三叉神经血管系统释放血管活性神经肽，导致CBF增加，使血管张力恢复至基线。该三叉神经血管反射与CHS的发展有关。

发病率和危险因素

讨论中选择了重要的最新荟萃分析、高质量的大型观察性研究以及CAS中相关的临床试验。在过去的十年中，根据Moulakakis等人对9项研究（4446例患者）的回顾，CHS的发生率为1.16％（范围为0.44–11.7％）、脑出血（ICH）的发生率为0.74％（范围为0.36）  –4.5％）。 

最近的一项系统评价和荟萃分析报道，在8731名患者中，CAS后CHS的发生率为4.6％（3.1–6.8％），比率远高于以前的报道。根据研究设计和对疾病定义的变化，在这些研究之间，CHS的发生率是可变的。与CEA相比，一项对236537例程序（218144 CEA；18393 CAS）的荟萃分析得出结论：CEA的发生CHS的风险高于CAS。尽管作者提出差异主要来自较早的CEA研究， 两种治疗之间的ICH风险无差异。

该结论与一项大型队列研究的结论相矛盾，该大型队列研究将2341例CAS与14347例CEA进行了比较，其中接受CAS的患者比接受CEA的患者，患ICH的可能性显著更高（0.85％对0.42％）。出血性中风可能部分解释了CHS发生率和严重程度的差异。CAS中较严格的药物治疗方案，包括使用抗凝剂和双重抗血小板治疗，可能导致更高的出血事件发生率。在AbouChebl等人的较早评论中，当术中使用抗凝药的次数不多且术后中止时，CAS后的抗血小板和抗凝治疗不会增加ICH的风险。 

西班牙最近的一项国家前瞻性多中心研究报告表明，CAS后发生CHS的患者为22名（2.9％），757名患者的出血率为0.7％，与早期结果相比，出血的发生率更低。大型的随机对照研究报告了综合安全性结果，这可能会为CHS的危险因素提供一些见解。尽管年龄较大是一个主要问题，但对于有高风险内膜切除术和颈动脉血运重建术的患者进行支架和血管成形术，以及通过内膜切除术和支架系统进行颈动脉血运重建的试验并未报告年龄大于80岁的患者的主要并发症增加。但在其他大型ECAS研究中，与CHS发生有关的三个最常提及的疾病是严重的颅内动脉粥样硬化狭窄≥90％、严重的对侧颅内动脉粥样硬化疾病和长期存在的高血压。Abou-Chebl等指出，在所有这三种情况下，CHS的风险均为16％。由于脑血管储备被认为是脑自动调节的标志物，脑血管储备减少被认为是CHS的一个危险因素。队列研究中其他报告的危险因素包括女性、慢性肾脏病、左侧颈动脉疾病、进行性神经功能缺损、复发性出血、既往脑损伤和微血管疾病。任何证据表明缺血性脑的侧支供应不足均表明减少脑血管储备的风险增加。 因此，如果患者因血流动力学不足而遭受更频繁的转运导致缺血性发作或中风，则应被视为高风险。高度狭窄，WIllis环不完整以及灌注研究中的血流动力学受损是识别易发CHS的影像学证据。

预防措施与管理

在Bouri等的荟萃分析中，CEA术后收缩压150mm Hg后CHS的累积发生率明显增高。加强血压控制以降低CAS过度灌注风险的功效也很明显。大多数CAS研究建议将手术后血压保持在<140/90mm Hg。在CHS和ICH高危患者中，血压维持在<120/80 mmHg。高风险标准包括先前在CAS后患者中描述的因素，包括基线高血压、经治疗的颈动脉狭窄> 90％以及不良的侧支血流。后者的定义是对侧颈动脉闭塞或狭窄>80％，表明同侧颈动脉循环孤立。除伴有心血管疾病的患者外，血压的下限为90/60mmHg。在手术过程中以及手术后至少24小时，应通过动脉通路持续监测血压，或每15分钟或更短时间检查一次血压。静脉短效降压药应始终可用。另外提出了包括拉贝洛尔和可乐定在内的降压药，因为它们对CBF具有降低作用。

然而，尽管尼卡地平对脑血管扩张有潜在作用，但它更易于滴定。1天后可将降压药改为口服形式，并应提供有关血压检查的教育。降压治疗的持续时间尚不清楚。我们建议谨慎监测血压至少1个月，以恢复脑自动调节功能。 

CHS的其他预防措施包括脑梗死和局部麻醉后的延迟手术。依达拉奉是一种自由基清除剂，被认为可有效减少CHS。但是，尚无确定这些措施有效性和安全性的随机对照试验。与假定的CHS损害大脑自身调节功能的机制相对应，分期血管成形术是CAS的一项吸引人的策略，可以逐步适应增加的CBF。

分期血管成形术是一种分为两步的血管内治疗，包括血管成形术和延迟CAS，用于脑血管储备受损的高危ECAS患者。第一次血管成形术使用尺寸较小的球囊（直径约3.0 mm）进行。此后根据脑血流动力学研究，在2-4周后，在过度灌注改善后进行确定的CAS。可以认为此过程可避免自动调节并减少急性支架置入术中CHS的可能性。在一份报告中，分析了525例患者（532例病灶，平均年龄72.5±7.5岁，74名女性）的数据。29个计划的程序包括分期血管成形术治疗113个病变，常规CAS术治疗419个病变。分期血管成形术组的CHS发生率低于常规CAS组（4.4％vs 10.5％，p = 0.047）。

多变量分析显示，分期的血管成形术与CHS呈负相关（OR 0.315；95％CI 0.120至0.828）。分期血管成形术可能是一种有效且安全的颈动脉血运重建术，可避免选择性患者发生CHS。但是，这种方法存在很多问题，例如缺乏麻醉的标准方案、保护方法（是否有近端保护）、最大限度血管成形术和支架置入之间的间隔，如果在第二次治疗中遇到回缩则需要进行下一步 ，以及评估CHS的标准。这种策略的优缺点应与患者讨论。

CHS管理的目标是避免并发症并提供最佳的支持治疗。脑水肿，癫痫发作和出血是神经系统恶化的主要原因。镇静，过度换气，治疗发烧，甘露醇或高渗盐水的治疗是控制脑水肿的常用方法。通常使用预防性抗惊厥药。当发生出血时，应向神经外科咨询，并应仔细讨论抗血小板的使用。

在特定条件下的脑功能综合征：

颅内动脉粥样硬化

介于颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄试验（SAMMPRIS）的结果，已减少了治疗颅内动脉粥样硬化疾病中支架的使用。这种减少意味着在INCS后患者关于CHS的文献中可获得的数据较少。此外，大多数INCS术后并发症的研究报告的病例很少，对临床症状和出血情况的描述很少。在针对50例患者的INCS的9项研究中，非技术性颅内出血的平均发生率为30-38，平均发生率约为2.6％（0-7％），发病时间为即刻或手术后数小时内。

尽管未报告预定义的CHS，但是INCS之后在ICH上当前报告的数据范围为0％至3.4％。INCS术后CHS的危险因素及其出血后与颅外手术基本相似。INCS中没有对颈部压力感受器进行手术操作，因此CHS发生的病理生理学解释更可能是对大脑自身调节的损害，而不是压力感受器反射破坏或通过手术诱发自由基。由于数据有限，因此未明确建议在INCS后进行CHS的管理和预防。围手术期严格控制血压是合理的。在这种情况下，有必要对CHS进行进一步研究。

急性缺血性中风

机械取栓术后，血管壁破裂、通透性增加，可能是CHS发生的原因之一。EVT后突然增加血流量更容易攻击受损的脑血管壁。在EVT后CHS诊断之前，尤其是出血性CHS，必须首先排除技术引起的损伤，例如导丝穿孔、血管解剖和血管破裂。成功进行EVT后，应使用影像学研究（尤其是MRI）来确定CHS的后果，包括“罪犯”血管区域内的脑水肿，血管壁以外的出血以及闭塞的血管区域远端的出血。由于AIS的临床表现可能会延迟和模糊，因此血流动力学评估至关重要。 

一项使用ASL技术的研究发现，在成功进行EVT的27例AIS患者中，有13例（48％）出现了高灌注，他们通过为与对侧相比，肉眼上界定到的CBF增加为CHS。通过使用这些影像学方法进行血流动力学评估，术后在美国国立卫生研究院的24小时卒中量表评分（NIHSS）中的改善较小、意识障碍的持续时间更长，艾伯塔省卒中计划CT（ASPECT）评分较低的CHS患者，出血性转化更多、90天预后更差（改良Rankin量表评分>2）。TCD和CT灌注在完成EVT后评估CHS中的已经应用。另一种可用的方法包括使用ASL技术或SPECT测量局部CBF，并通过定量MRI计算氧代谢的归化。

在大血管闭塞的AIS重新通气后，包括水肿和出血在内的急性脑部变化有时被称为再灌注损伤（RI），而不是CHS。在RI期间，可挽救的半暗带因炎症级联效应而恶化，包括白细胞浸润、中性粒细胞衍生氧化剂和蛋白水解酶的释放、细胞因子的释放以及血脑屏障的破坏。活化血小板和补充元素可粘附在内皮细胞上，释放炎症介质，并导致“无血流”现象，进而通过不同途径造成组织损伤。此外，RI和CHS在许多方面都是不同。

在AIS中，尽管突然的阻塞和脑组织灌注的丧失，但目标血管会重新打开，尽管这种灌注的丧失可能与潜在的颅内动脉粥样硬化疾病有关。在急性闭塞性颅内动脉粥样硬化疾病中，血管被重新打开，但其领域脑组织遭受慢性低灌注。然而，在EVT中很难从RI中阐明CHS。不能使用单一方法来确定潜在的颅内动脉粥样硬化性疾病中EVT出血的其他风险。目前报道的EVT后颅内动脉粥样硬化性疾病相关AIS的症状性ICH范围为2.5-11.1％，与栓塞闭塞无明显差异。因此，尚不清楚CHS和RI在EVT后脑损伤中的作用。由于推荐将抗炎药和神经保护剂用于RI治疗，因此它们是否在CHS治疗中起作用值得关注。未来的研究将使用先进的模式来区分和分类这些实体可能会提供量身定制的病人治疗。

尽管在大面积脑血管闭塞患者中，治疗过程中的低血压与更大的梗塞体积和较差的功能结局有关，但最佳的术后血压控制应考虑CHS和RI。最近的研究表明，较低的术后血压对功能结局可能有益，前6个小时是关键时期。我们建议在手术过程中准备静脉降压药，并在达到最佳的再通气后立即将收缩压降至<140 mm Hg。将血压保持在狭窄范围内（理想的是收缩压变异性<20 mm Hg）也很重要，因为血压变异性增加会导致预后变差。

其他

椎动脉和锁骨下动脉以及颈外动脉再通后有一些病例报告或小样本报告均报道CHS。这些患者大多患有慢性高度狭窄或闭塞性疾病，这与压力感受器反射破坏的解释相反。少数病例报告描述了通过支架辅助弹簧圈或血流导向装置治疗的巨大动脉瘤患者的CHS发生。因此，需要更大的数据来阐明程序与CHS之间的关系。

结论

CHS表现出各种临床表现，从轻度症状（如头痛）到严重症状，放射学检查可能在诊断中起作用。术后立即进行CBF研究，例如ASL或灌注扫描可能有助于诊断CHS。CHS的潜在机制仍不清楚，但脑自动调节功能受损是最可能的解释。再通期间和之后的血压控制似乎是有效的。分期血管成形术可能是接受CAS的高危患者的替代疗法。

在INCS后也可能发生CHS，控制血压仍然是合理的预防措施。EVT后，尽管RI和CHS很难区分，但降低血压水平的变化可能是有益的。