CCM: ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南（2020）

2020年2月美国重症医学会（SCCM）发布了ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是为ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理提供循证指导建议。

1、建议不要使用羟乙基淀粉对ALF或ACLF患者进行初始液体复苏（强烈推荐，中等证据质量）。

2、不推荐使用明胶作为初始液体复苏液体（弱推荐，低证据质量）。

3、建议使用白蛋白对ALF或ACLF患者进行复苏，而不是对其他液体进行复苏，特别是当血清白蛋白较低(<3mg/dL)时（弱推荐，低证据质量）。

4、建议ALF或ACLF患者仍即使经过液体复苏仍有严重低血压和组织灌注不足的患者使用去甲肾上腺素作为一线血管升压药（强烈推荐，低证据质量）。

5、建议在ALF或ACLF患者中在去甲肾上腺素中加入低剂量血管加压素以增加血压（弱推荐，低证据质量）。

6、建议将ALF或ACLF患者的平均动脉压定为65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等质量证据）。

7、建议在ALF或ACLF合并休克患者中放置动脉导管进行血压监测（弱推荐，低证据质量）。

8、建议使用有创血流动力学监测来指导ALF或ACLF和临床灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。

9、建议对ALF或ACLF危重患者进行粘弹性测试(TEG/ROTEM)，而不是测量国际标准化比率(INR)、血小板、纤维蛋白原（强烈推荐、中等质量的证据）。

10、建议对ALF或ACLF危重患者的输血阈值为7mg/dL阈值，高于其他阈值（弱推荐，低证据质量）。

11、建议对门静脉血栓形成或肺栓塞的患者使用低分子肝素或维生素K拮抗剂，而不是保守治疗（弱推荐,极低证据质量）。

12、对于ACLF建议使用低分子肝素来预防静脉血栓，优于弹力袜（弱推荐，低证据质量）。

13、建议在接受手术的ALF或ACLF危重患者中进行粘弹性测试(TEG/ROTEM)，而不是测量INR、血小板、纤维蛋白原（强推荐，中等证据）。

14、建议在手术/有创手术前，血小板减少的ACLF患者不要使用艾曲泊帕（强推荐，中等证据质量）。

15、建议在ALF或ACLF合并ARDS患者中使用低潮气量策略，而不是高潮气量策略（弱推荐,低证据质量）。

16、对于ALF或ACLF合并ARDS的患者，不建议使用高呼气末正压通气（弱推荐，低证据质量）。

17、对于平均肺动脉压＞35mmHg的患者，建议使用经批准治疗肺动脉高压（PAH）的药物治疗门静脉性肺动脉高压(POPH) （弱推荐，极低证据质量）。

18、在等待肝移植期间，建议采用补充氧气的支持疗法治疗肝肺综合征(BPS)。

19、对于那些不能行颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或作为一种姑息性治疗手段的患者，建议在进行胸膜固定术时放置胸腔引流管治疗肝性胸腔积液（BPS）。

20、建议对ALF或ACLF缺氧危重患者建议使用经鼻高流量吸氧辅助氧疗，优于无创通气（弱推荐，低证据质量）。

21、没有足够的证据建议对于术前接受RRT治疗的患者，在肝移植术中继续或停止RRT的治疗。

22、建议在ALF和AKI患者中早期使用RRT（弱推荐，极低证据质量）。备注：没有足够的证据对ACLF人群提出推荐建议。RRT的早期启动定义为RRT之前存在如下情况：（1）高钾血症（＞6mmol/L并伴有心电图异常）；（2）利尿剂抵抗的液体潴留/肺水肿；（3）严重的代谢性酸中毒（PH<7.15）;(4)尿素＞35.7mmol/L;或（5）《改善全球肾脏病预后指南》中的急性肾损伤3期。

23、建议对发生肝肾综合征的ACLF危重患者使用血管升压药（强推荐，中等证据质量）。

24、对于TIPS 预防肝肾综合征，没有足够证据提出推荐意见。

25、建议将ALF或ACLF患者的血清血糖定为110-180mg/dL（强推荐，中等证据质量）。

26、对于经过充分液体复苏和血管升压药治疗后仍血流动力学不稳定者，建议使用应激剂量的糖皮质激素治疗ALF或ACLF患者的脓毒性休克（弱推荐，低证据质量）。

27、建议不要在ALF或ACLF患者中使用低蛋白目标，而是针对与无肝衰竭的危重患者相当的蛋白目标(每天1.2-2.0g蛋白质/公斤干或理想体重)（弱推荐，极低证据质量）。

28、在耐受肠道药物的ALF或ACLF住院的危重患者中不建议使用分支链氨基酸(弱推荐,极低证据质量)。

29、建议ALF或ACLF住院危重患者采用肠内营养而非肠外营养（弱推荐，低证据质量证据）。

30、建议筛查ALF或ACLF患者的药物引起的肝功能衰竭的原因。已证明或高度怀疑是ALF或ACLF原因的药物应停用。

31、对于ALF或ACLF患者，我们建议根据患者残余肝功能和使用最佳文献调整进行肝代谢的药物剂量。如果有，应咨询临床药剂师。