糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种严重的并发症，主要发生在1型糖尿病患者，也可见于少数2型糖尿病患者。它是由于体内胰岛素不足导致血糖升高，机体代谢产生过多酮体，致使血液酸性增加的一种病理过程。

当胰岛素不足或无效时，细胞无法利用葡萄糖作为能量来源，转而分解脂肪产生酮体（乙酰乙酸、β-羟基丁酸和乙酸），酮体进入血液后会引起代谢性酸中毒。此外，高血糖导致利尿，大量水和电解质（如钠、钾）被排出体外，进一步加重脱水和电解质紊乱。

糖尿病酮症酸中毒的发生与多种因素有关，包括胰岛素治疗不当、感染、创伤、手术、心血管疾病等。早期症状可能较轻，但若不及时诊断和治疗，可迅速恶化为严重酸中毒、电解质紊乱、休克以及危及生命的状态。

临床表现

糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床表现主要包括以下症状和体征：

症状：

• • 极度口渴、多尿
• • 乏力、倦怠
• • 胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛
• • 深而快的呼吸（Kussmaul 呼吸）
• • 意识障碍、昏迷（重症病例）

体征：

• • 干燥、脱水
• • 心动过速、低血压、休克（严重情况）
• • 深而快的呼吸
• • 水杯样眼底改变（严重情况）

实验室检查

血液检查：

• • 血糖升高（通常＞11.1 mmol/L）
• • 血酮体（酮症）阳性
• • 血酸度（pH）降低（通常＜7.3）
• • 血浆渗透压升高
• • 血钠浓度通常降低

其他检查：

• • 尿糖和尿酮体阳性
• • 血清肌酐和尿素氮升高
• • 血乳酸水平增高
• • 血气分析显示代谢性酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗

治疗要点：

• • 补液：
  • • 当血糖＞11.1mmol/L时，可以使用生理盐水进行补液；
  • • 当血糖≤11.1 mmol/L时，改为使用5%葡萄糖加普通胰岛素进行静脉滴注。按照每2~4 g糖加1 U胰岛素的比例配比，并根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量，以使血糖维持在8.3~11.1 mmol/L之间。
  • • 补液种类：先盐后糖。
  • • 补液量：大约为体重的10%，一般在24小时内补足预估的液体丢失量，约4～6升。
  • • 补液途径和速度：补液速度应先快后慢。在第1小时内输入生理盐水，速度为15~20 ml/kg/h（一般成人1.0~1.5升），对于没有心力衰竭的患者，在开始2小时内补充1～2升，随后补液速度取决于患者脱水程度、电解质水平、尿量等。

• • 胰岛素治疗：
  • • 胰岛素治疗是DKA治疗的重要环节之一，通常采用小剂量短效胰岛素持续静脉滴注（0.1 U/kg/h）。
  • • 重症患者可使用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U/kg/h的速度持续输注，以保持每小时血糖下降2.8～4.2 mmol/L的速度。
  • • 如果在第1小时内血糖下降不足10%，或者有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5 mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h。
  • • 对于心肺功能不全的患者，可以使用皮下胰岛素注射。
  • • 当血糖≤11.1 mmol/L时，应减慢胰岛素静脉滴注速率至0.02~0.05 U/kg/h，并开始给予5%葡萄糖液，按比例加入胰岛素（葡萄糖∶胰岛素 2～4∶1）。此后每1～2小时测定1次血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，以使血糖维持在8.3～11.1 mmol/L。

• • 补钾：
  • • 在输液过程中，只要患者血钾＜5.2 mmol/L且尿量≥40 ml/h，应静脉补钾。一般在每升输入溶液中加入氯化钾1.5~3.0 g，以维持血钾水平在4~5 mmol/L之间。
  • • 治疗前已有低钾血症，并且尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。
  • • 治疗过程中，随着血容量的补充、胰岛素的应用及纠酸治疗，糖原合成和pH值上升，促进钾离子向细胞内移动，可发生严重低血钾，诱发心律失常甚至心脏骤停。如果发现血钾＜3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗；当血钾升至3.3 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以避免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。
• • 补碱：
  • • 在处理DKA患者时，非必要情况下不主动补碱。因为DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多，通过补液和胰岛素治疗后，脂肪分解受抑制，酮体产生减少，氧化增加，可以产生碳酸氢盐，从而使酸中毒自行纠正。因此，只有当pH≤6.9时才考虑适当补碱治疗。
  • • 补碱宜少宜慢，一般可以先使用5%碳酸氢钠100～200 ml，根据pH及碳酸氢盐水平再决定以后的用量。当血浆渗透压很高时，可以使用1.25%碳酸氢钠等渗溶液（3份注射用水+1份5%碳酸氢钠）。