Lancet：社区获得性肺炎（2025）

摘要

社区获得性肺炎是全球主要的公共卫生挑战之一，对老年人、免疫功能低下者、合并慢性疾病者以及年幼儿童等易感人群影响尤为严重。社区获得性肺炎曾被视为仅限于急性期的疾病，但现已认识到其具有长期并发症，包括心血管事件、呼吸功能障碍和认知能力下降。核酸扩增检测（NAATs）以及床旁肺部超声的更广泛应用，使得快速病原体检测与个体化治疗成为可能。

然而，NAATs、肺部超声以及血清生物标志物在临床实践中的具体作用仍存在较大不确定性。抗生素是社区获得性肺炎治疗的基石，但包括糖皮质激素和免疫调节剂在内的辅助治疗作用尚未完全明确。全面的社区获得性肺炎管理应强调个体化治疗、急性期后的康复、常规心血管筛查，并强化诸如疫苗接种等预防措施。随着精准医学的发展，整合诊断与定制化治疗有望改善预后并降低社区获得性肺炎的全球疾病负担。

引言

社区获得性肺炎是全球发病率和死亡率最高的感染性疾病之一，2021年全球估计发病率为每10万人4350例。该病对老年人、幼儿、免疫功能低下者以及合并慢性疾病患者的影响尤为显著。2021年的数据显示，社区获得性肺炎每年约导致220万例死亡，相当于每10万人27.7例死亡。死亡率最高的地区为低中等收入国家（LMICs），这些地区因医疗服务可及性不足、空气质量差及疫苗接种覆盖率低等问题而加重了疾病负担。

尽管社区获得性肺炎是一个重大的公共卫生问题，但其诊断、治疗及长期管理仍面临诸多挑战。在临床上，目前尚无能够使医生快速、准确诊断细菌性肺炎的金标准，这常常导致经验性抗菌治疗的过度使用。这种过度使用与抗生素耐药性的增加、不良临床结局风险上升、诊断不准确及随访困难密切相关。现行指南强调利用当地流行病学数据和经验证的风险因素来指导经验性治疗，力求在充分覆盖与尽量减少耐药性之间取得平衡。加强快速诊断工具的应用以及提高对临床指南的依从性，是解决这一持续挑战、减少相关问题的关键。

诊断与治疗方面的进步正在改变社区获得性肺炎的临床管理模式，使之从“一刀切”的方案转向根据护理层级、临床严重程度、人口学特征、合并症以及病原体检测结果而制定的个体化策略。核酸扩增检测（NAATs，表1）有望革新病原体识别，实现对细菌和病毒（包括共感染）的快速、准确检测。

这些诊断突破在新冠疫情期间分子检测的广泛推广下正逐步纳入临床实践。这一转变有助于根据病原体特异性治疗和患者风险特征制定个体化治疗方案，从而降低抗菌药物耐药负担并改善患者结局。然而，结果的解读仍取决于检测样本的类型，目前仍存在关于检出病原体是定植还是感染的争议。此外，这些技术在医疗资源有限国家的可获得性问题亦值得关注。

个体化的社区获得性肺炎治疗策略迫在眉睫，以应对其复杂性与异质性。基于临床严重程度、血清生物标志物（如降钙素原或C反应蛋白）以及特定病原体的风险因素（如铜绿假单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）对患者进行分层已成为必要。生物标志物用于指导经验性抗菌药物应用的潜力仍在研究中。

此外，纳入当地流行病学（包括病原体流行率和抗菌药物耐药谱的差异）对于优化经验性治疗至关重要。例如，随着疫苗接种策略的广泛实施，某些微生物的流行率已下降，改变了其在北美和部分欧洲地区的流行病学。然而，在许多低收入地区，肺炎链球菌仍是主要病原体，也是全球社区获得性肺炎患者中最常检出的细菌病原体。同样地，随着分子诊断技术的进步，呼吸道病毒在微生物学证实的社区获得性肺炎中的比例全球范围内不断上升，目前在多达30%的病例中可被检出。

对社区获得性肺炎发病机制的认识不断演进，挑战了其“仅为急性感染”的传统表述。越来越多的证据将其与长期并发症相关联——包括心血管事件、持续的呼吸功能障碍和认知能力下降——尤其在老年人和重症社区获得性肺炎患者中更为突出。这些发现提示，应将社区获得性肺炎重新框定为一种可能产生慢性后遗影响的疾病，需要超越急性期的综合管理策略，纳入长期随访与预防。

随着社区获得性肺炎持续带来沉重的全球健康负担，在其管理中整合先进诊断、实现治疗个体化并聚焦长期结局，代表一种变革性的转向。本文专题探讨这些进展，强调全球流行病学、病理生理学洞见、诊断学与治疗学创新，重塑我们在急性与慢性情境下对社区获得性肺炎的处理方式。通过利用这些进步，临床医生可更接近实现对这一普遍而复杂疾病的精准、以患者为中心的照护目标。

流行病学与危险因素

社区获得性肺炎的发病率因人群与地理因素而差异显著，并对医疗系统造成可观负担，尤其是在需住院或进入重症监护病房（ICU）时。

生物与环境危险因素及社会决定因素

导致社区获得性肺炎的关键生物学危险因素已被识别，包括高龄、既往肺炎史（包括新冠肺炎）、吸烟、慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病［COPD］与哮喘）、慢性心血管疾病及糖尿病。因疾病或治疗所致的免疫抑制同样会增加患病风险。生活方式因素（如酒精或中枢抑制剂的误用，增加误吸与吞咽障碍风险）及不良营养状态会削弱免疫防御，进一步提高易感性；空气污染对城市与工业地区人群影响尤甚。

同样，社会经济地位、医疗可及性、居住条件与教育水平也会显著影响发病率、严重程度与结局。低收入背景人群常因住房条件不足、医疗可及性受限以及污染物暴露增加而出现更高的社区获得性肺炎发生率。拥挤的居住环境与受限的医疗可及性会促进病原体传播并延误诊断与治疗，从而加重结局。此外，健康素养低与对预防行为与策略（包括疫苗接种）的接受度降低相关。

病率与需ICU收治的重症

社区获得性肺炎在老年人群与合并慢性疾病者中发病率较高。在高收入国家，其发病率约为1188.6/100,000人口，在≥70岁人群中升至约4846.6/100,000。欧洲总体人群的发病率为1664.0/100,000，在>70岁人群中急剧上升，最高可达5062.9/100,000。住院的社区获得性肺炎患者中，约13–22%为重症，常需ICU治疗，呼吸衰竭、脓毒性休克与多器官功能障碍推动了较高的死亡率。

在美国，门诊治疗的社区获得性肺炎患者每次发病的平均费用为US 2394；院内治疗患者的平均费用为17,736，无并发症者的平均住院日为5.7天；一旦出现并发症，费用可升至US$51,219。2020年，全因再入院率在30天为8.8%、在180天为20.1%。社区获得性肺炎的30天病死率受多种因素影响而差异较大；尽管如此，近年来住院患者的病死率已降至4.1%–9.6%。然而，需ICU收治的社区获得性肺炎患者其30天病死率可高达49.4%。

病原体检出率

尽管进行了广泛的诊断检测，仍只有不到一半的社区获得性肺炎患者能够明确到特定病原体，这凸显了关键的知识空白。随着分子诊断的发展以及实时逆转录定量PCR和多重实时PCR的更广泛应用，社区获得性肺炎的微生物学致病原因有望得到更多识别。即便对于已接受抗菌药物治疗、常导致培养阴性的患者，这种提升也可能增加诊断阳性率，从而实现更有针对性的治疗。

细菌病因

尽管肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）是全球社区获得性肺炎中最常检出的细菌病因，其他致病菌还包括金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）、肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae）、肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae）以及肠杆菌科细菌（Enterobacteriaceae spp.，相对少见）。然而，取决于合并症、生活方式、免疫抑制以及既往定植等因素，铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）与嗜肺军团菌（Legionella pneumophila）等病原体在部分人群中也可能更为常见。

值得注意的是，随着肺炎球菌疫苗的广泛接种，肺炎球菌性肺炎的发生率已下降，并促进了群体层面的群体免疫。不同地区的接种建议与覆盖率差异会影响社区获得性肺炎患者中肺炎链球菌（S. pneumoniae）的检出率：在欧洲，其约占全部病例的约 30%，而在美国，由于更高的接种率，仅占 10%–15%。相对而言，在低中收入国家（LMICs），疫苗策略的有效性较差，导致肺炎链球菌的流行更为突出。流感嗜血杆菌（H. influenzae）仍是社区获得性肺炎的重要病原，但其检出与报告受疫苗策略、人口学因素及外部事件（如 COVID-19 大流行）的影响。

b 型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗的引入已使 Hib 感染减少；然而，非 Hib 血清型的感染有所增加。上述流感嗜血杆菌流行趋势的变化提示，COVID-19 大流行可能通过改变就医行为、公共卫生措施或病毒–细菌相互作用而重塑了感染格局。

病毒病因

分子诊断的进步提高了社区获得性肺炎中呼吸道病毒的检出率。研究显示，约三分之一的成年社区获得性肺炎患者可检出病毒，其中鼻病毒与甲/乙型流感病毒合计约占9%。其他常见病毒包括呼吸道合胞病毒（主要见于老年人与儿童）、人偏肺病毒、副流感病毒、冠状病毒（229E、OC43、NL63、HKU1 以及严重急性呼吸综合征［SARS］）、汉坦病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒与水痘-带状疱疹病毒。

临床用药评价公众号：认识社区获得性肺炎中病毒与细菌感染的复杂相互作用至关重要，因为病毒感染可能使个体易于继发细菌感染。二者的“协同并存”可通过损害宿主免疫反应、破坏上皮屏障完整性等机制，导致更重的临床表现并增加呼吸衰竭风险。这一风险提示需要进一步研究，以更好理解病毒对社区获得性肺炎发病机制的贡献。

病理生理学

当病原体（细菌、病毒或真菌）在下呼吸道快速繁殖并引发强烈的局部与全身炎症时，即可发生社区获得性肺炎，随后导致组织破坏。病原体进入下呼吸道的途径包括吸入空气传播的颗粒（病毒性病原常见）或误吸咽部分泌物。即便在健康、无症状的人群中，亚临床误吸也很常见，这可解释为何健康志愿者的肺中可检测到来自口咽部的活菌。采用依赖或不依赖培养的微生物学研究并不支持将“吸入性肺炎”与其他社区获得性肺炎截然区分。

实质上，所有细菌性社区获得性肺炎均由吸入途径发生；单纯肺内存在微生物并不足以解释其发病机制。细菌性肺炎的发生在于具有致病潜能的特定微生物以足量进入下呼吸道，超出了宿主清除微生物的互补机制（如咳嗽、黏液纤毛清除与免疫防御）。健康肺环境对微生物复制而言养分匮乏；而肺炎发作改变了这一生态：渗出液与黏液涌入气腔，为微生物繁殖提供了富营养的基质。

在生理条件下，肺泡腔内的驻留巨噬细胞可清除致病微生物；一旦吞噬细胞的能力被超越，即会触发严密协调的炎症通路，继而表达早期炎症细胞因子（如 IL-1β）与趋化因子（如 IL-8），驱动中性粒细胞与炎性单核细胞由体循环募集至肺部。这些细胞释放的裂解酶、活性氧及外排的核物质会损伤脆弱的肺泡上皮，导致血浆蛋白性液体外渗并破坏气体交换。这些病理变化塑造了肺炎的临床图景：呼吸困难、发热，病情加重时出现低氧血症与高碳酸血症。

尽管中性粒细胞被认为是急性肺损伤发生的核心，但也已认识到在中性粒细胞减少的患者中同样会出现损伤。近年的研究提示存在不伴肺泡中性粒细胞增多的更广谱肺损伤表型。在新冠肺炎中观察到的巨噬细胞—淋巴细胞病理，以及在该非中性粒细胞表型中呼吸道病毒的富集，说明相似的临床表征可由多条免疫通路导致。当前对“同病异治”的免疫学基础关注日增，旨在实现免疫调节治疗的个体化。然而，这些策略几乎都集中于外周血的免疫谱；鉴于肺部炎症的腔室化特征，单凭血液指标定制治疗可能导致用药失配。

临床用药评价公众号：发展为重症肺炎的患者很少死于难治性低氧血症。肺外器官衰竭的机制多样，包括细菌直接侵袭与菌血症、全身炎症激活（补体激活与细胞因子释放）、免疫抑制，以及无法清除原发或继发病原体的能力不足。急性肾脏与肝脏损伤、心血管衰竭与休克等肺外器官衰竭的出现，预示着不良预后，并有助于解释社区获得性肺炎造成的巨大全球死亡负担。

临床特征与诊断路径

肺泡腔的炎性渗出驱动了社区获得性肺炎的临床症状谱。然而，该病在不同患者间的呼吸道与全身表现存在显著变异。症状严重程度主要取决于宿主免疫反应的强弱；免疫功能健全的年轻患者往往临床体征更为显著。相反，因合并症（如 HIV/AIDS）、医源性因素（如糖皮质激素）或其他因素（如高龄）导致免疫受损的患者，其呼吸和全身症状可能轻微甚至缺如。需要注意的是，在这些人群中缺乏典型肺炎症状并不能排除诊断。

社区获得性肺炎的临床表现以呼吸道症状占主导。咳嗽（常伴咳痰）、呼吸困难和胸膜性胸痛是其标志性特征（见图1）。体格检查常见呼吸急促、异常呼吸音（湿啰音或干啰音），以及提示实变的体征，包括叩诊浊音或自语变声。

文献中关于社区获得性肺炎的诊断路径并不一致，部分原因在于缺乏统一的金标准定义；尽管如此，一些要素已获广泛认可，最常用的诊断标准包括：肺部临床体征（即典型肺炎症状与影像学的肺实变征象）联合全身反应特征，如体温异常（>38°C 或 <36°C）、呼吸急促和心动过速。系统性炎症的检测还可延伸至实验室参数，如白细胞总数（<4000/μL 或 >10000/μL）及带状中性粒细胞比例增高（>15%），以及 C 反应蛋白或降钙素原升高。没有任何单一临床体征能够对影像学浸润提供良好的阳性预测力，然而当肺部查体与生理指标均无异常时，其阴性预测力较好。

因此，仅凭临床检查不能确诊肺炎，但有助于排除。同样，高龄或免疫功能低下的患者可能无发热，表现为非特异性体征（如意识混乱或功能退化），或呈非典型肺炎，即呼吸道症状较轻（如干咳、咽痛、低热），而肺外症状较重，包括意识混乱、腹泻、头痛与肌痛。社区获得性肺炎是脓毒症的主要病因之一，重症患者除呼吸衰竭外，还可出现低血压、精神状态改变及其他器官功能障碍。

一项关于社区获得性肺炎中 C 反应蛋白与降钙素原的诊断学合成分析显示，这两项检测的诊断性能中等：当 C 反应蛋白阈值为 50 mg/L 时，其敏感度与特异度约为 75%；当降钙素原阈值为 0.5 μg/L 时，其敏感度约为 44%、特异度约为 93%。这一诊断性能不足以单独用于指导抗菌治疗的启动；美国、欧洲与南美的指南及多项研究均不建议使用生物标志物来决定是否开始抗菌治疗。

降钙素原在由重症社区获得性肺炎或其他重症感染所致的脓毒症中，已被证实可用于抗菌药物的降阶治疗，而 C 反应蛋白的作用尚不明确。与标准治疗相比，以这些生物标志物为指导的治疗算法可显著缩短住院社区获得性肺炎患者的抗生素疗程：中位用药天数在 C 反应蛋白组为 4.0 天、在降钙素原组为 5.5 天，而对照组为 7.0 天。2022 年的一项荟萃分析提示，这些生物标志物可作为支持抗菌药物降阶的可靠工具，从而缩短疗程，并有望减轻抗菌耐药的发展与药物不良反应。然而，对这些标志物的解读必须结合全面的临床评估，以确保最佳治疗决策。

鉴于临床与实验室指标的诊断性能并不完美，证实肺泡浸润是确立诊断的关键步骤，可通过胸部 X 线、CT 或肺部超声完成（见图1）。美国指南建议所有患者进行影像学评估，而英国指南仅建议住院患者进行。尽管普通胸片常被用作社区获得性肺炎影像学评估的标准，但与 CT 相比其敏感性较低，且浸润并非肺部感染所特有。在病例不确定或结论不明确时，感染病学会（IDSA）与美国胸科协会（ATS）指南建议行 CT。与普通胸片相比，肺部超声的敏感性与特异性更佳（合并敏感性约 92%，95% 置信区间 88–95；合并特异性约 89%，95% 置信区间 81–95），其中动态气管充气征被认为是肺炎的特异性超声征象；不过最常见的超声发现仍为实变或间质征。

需要指出的是，尽管肺部超声在复苏室与 ICU 常有帮助，但其敏感性不足以排除肺炎，且结果依赖操作者经验与技术水平。值得强调的是，ATS 2025 指南明确认可在具备本地化专业能力与设备的条件下，肺部超声可作为胸片的可接受诊断替代方案，尤其在影像获取受限的场景中。

需要注意的是，一项 2024 年关于重症肺炎诊断国际实践的调查显示，约三分之一的 ICU 医师并不认为诊断肺炎必须具备影像学浸润。

尽管迄今仍缺乏统一的金标准定义，但当在上述临床、影像与实验室证据的基础上识别出呼吸道病原体时，即可确立社区获得性肺炎的确诊。对于在社区管理、病情轻的患者，通常不需要进行微生物学取样，因为结果往往不影响治疗决策。住院患者常规采集血液与痰标本进行培养，然而阳性率较低（血培养约 7%，痰培养约 18%）。

抗原检测可用于特定病原体的识别，尤以尿液抗原检测肺炎链球菌与嗜肺军团菌为代表；上呼吸道拭子对呼吸道病毒的检测项目也在不断增加。抗原检测具有较好的阳性预测价值，但假阴性常见，且不能排除其他共感染病原。因此，抗原检测对抗菌处方的影响有限，并存在可能导致不恰当缩窄抗菌谱、从而增加复发风险的担忧。

NAATs 的普及提高了病毒学检出率。对 SARS-CoV-2 与流感的检测被建议用于轻症与重症的社区获得性肺炎，但仅限于病毒处于活跃传播或怀疑暴露时。入院即开展这些检测可缩短启用抗菌药与抗病毒药的时间，并缩短住院天数。对于重症社区获得性肺炎，可考虑开展扩展的病毒检测（即超出 SARS-CoV-2 与流感的范围），以病因为导向指导治疗。

临床用药评价公众号：NAATs 也日益以多病原综合综合征面板的形式提供，覆盖常见细菌、呼吸道病毒与非典型微生物。关于这些综合面板是否能改变住院社区获得性肺炎患者的抗菌处方，目前证据尚不确定，试验结果分歧。要实现处方改变，往往需要结合患者情境（如是否在社区管理、疾病严重程度、急诊/病房/ICU 环境）以及嵌入式的抗菌药物管理策略中的生物标志物评估。在 ICU 管理的重症社区获得性肺炎患者中，针对 NAATs 的随机试验很少，且尚无完整发表；不过，部分会议摘要与观察性资料提示，更精准的抗菌用药定位是可能的。尽管如此，目前证据不足以支持仅凭 NAATs 撤停抗菌药，且部分指南并不推荐使用 NAATs。

疾病严重程度评估

重症社区获得性肺炎是社区获得性肺炎中最危重的类型，具有高发病率与高病死率。其常见临床特征包括呼吸窘迫、影像学多肺叶浸润、脓毒性休克及急性呼吸衰竭。由于病死率升高，指南建议进行风险分层并及早收住 ICU。

界定重症社区获得性肺炎最被广泛接受的标准来自 IDSA 与 ATS，包括主要标准（需要有创机械通气；或发生需血管活性药物支持的脓毒性休克）与次要标准（呼吸频率 >30 次/分；PaO₂/FiO₂ 比值 <250；多肺叶浸润；意识混乱或定向力障碍；尿毒症〔BUN ≥20 mg/dL〕；白细胞计数 <4000/μL；血小板减少〔<100 000/μL〕；低体温〔核心体温 <36°C〕；以及需要积极液体复苏的低血压）。满足 1 项主要标准或 ≥3 项次要标准即可诊断重症社区获得性肺炎。然而，其他严重程度评分亦可使用（见表2），如 CURB-65、Pneumonia Severity Index、SMART-COPS、APS II 与 Pneumonia Shock 评分。

需注意，现行临床实践指南强调应依据具体风险谱结合临床医师判断制定管理方案。风险评分的一个重要局限在于：其对预测死亡较为有效，因而有助于判定是否需要住院，但对预测 ICU 收治与器官支持需要**往往效能不足。为改进 ICU 需要的预测，有研究发现 Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）评分相对更有效，尽管在许多情形下，这实质上是在识别患者就诊当时已存在的器官衰竭。

评估疾病严重程度有助于确定启动抗菌与支持治疗的时机与速度。同时，应评估可能的致病微生物，并考虑多重耐药或机会致病菌的风险，这可能需要采用靶向的抗菌策略。感染多重耐药菌的风险因素包括已知定植史以及近期（<90 天）住院期间接受静脉抗生素治疗。对于重度免疫抑制患者（如 HIV 感染且 CD4 计数低、化疗后中性粒细胞减少、实体器官或造血干细胞移植受者），应考虑机会致病菌。然而，也应认识到在这些人群中，散发性与流行性病因同样常见。

治疗

抗微生物治疗

治疗依赖于疾病严重程度与可能的致病病原。起始治疗通常为经验性，因为初诊时病原体往往未知。典型致病菌一般采用β-内酰胺类覆盖（在无药物过敏史前提下），具体药物的选择取决于当地耐药谱。对于细胞内病原及疑似非典型感染的患者（包括重症社区获得性肺炎），推荐联合氟喹诺酮类或大环内酯类。部分喹诺酮（如左氧氟沙星）可同时覆盖革兰阳性、革兰阴性与非典型病原。大多数指南基于观察性研究的数据（见图2），倾向于优先选择大环内酯类而非氟喹诺酮类。

大环内酯类的潜在免疫调节作用在 ACCESS 试验中得到探讨：服用克拉霉素每日 2 次、为期 7 天的患者中，68% 在第 4 天达到了复合主要终点（呼吸症状严重程度评分和 SOFA 评分下降、降钙素原下降，或二者之一），而安慰剂组为 38%。然而，这些替代结局的改善能否转化为对患者切实可感的获益（如生活质量提升、更快的功能恢复或更低的死亡率）仍不确定。

一项在中度严重社区获得性肺炎患者中比较 β-内酰胺单药与 β-内酰胺联合大环内酯治疗的随机试验显示，“达到病情稳定所需时间”未能满足预先设定的非劣效界值，并倾向于联合治疗；但该效应似乎仅限于非典型病原感染或病情更重者（肺炎严重度指数第 IV 类）。另一项随机对照试验发现，在非 ICU 病房收治的社区获得性肺炎患者中，优选以 β-内酰胺单药为经验性治疗的策略在 90 天病死率方面不劣于“β-内酰胺联合大环内酯”或“氟喹诺酮单药”的策略。对观察性数据的系统综述提示，在社区获得性肺炎患者中，双联治疗（即 β-内酰胺加大环内酯）与较低的死亡风险相关。这些发现表明，大环内酯作为免疫调节剂在社区获得性肺炎治疗中可能有效，尤其在重症病例，应考虑用于需住院的患者。

临床用药评价公众号：对于存在多重耐药（MDRO）风险的患者，应调整标准的经验性治疗。然而，仅以“病情严重”并不能成为在无 MDRO 感染或定植风险因素的患者中使用抗铜绿假单胞菌或抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药物（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟或万古霉素）的理由。临床医师应转向个体化评估：结合 MDRO 的特异风险因素、既往定植、疾病严重程度与合并症，选择最合适的抗菌方案，避免普遍使用广谱方案。一旦启动了针对 MDRO 的经验性治疗，若筛查阴性，应尽快降阶。此外，即便存在误吸，也无须经验性特别覆盖厌氧菌。甚至有观点认为，盲目覆盖厌氧菌可能扰乱健康微生物群，增加不良结局风险。

针对 SARS-CoV-2 的抗病毒治疗证据最为充分。例如，瑞德西韦可能有助于预防病情进展为重症，但对需有创机械通气或体外膜氧合的患者无显著益处。需注意的是，新冠疫情期间，部分重症患者在病毒复制停止后呈现高炎症表型，临床上表现为急性呼吸窘迫综合征。当前，因 SARS-CoV-2 感染导致的重症社区获得性肺炎患者常见免疫受损，其病情可能与病毒复制、高炎症反应，或二者兼有相关。疫情期间获得的试验结论能否适用于当下的病例构成尚不明确。尽管关于流感所致重症社区获得性肺炎治疗的高质量证据稀缺，相关机构提供了治疗建议，并将患者分为非重症与重症有症状两类：非重症患者不建议接受抗病毒治疗；巴洛沙韦仅建议用于存在进展为重症风险的非重症患者；重症有症状患者推荐使用奥司他韦，其他抗病毒药不推荐，且需承认这些建议的证据质量偏低。

在非 SARS-CoV-2 病毒性肺炎领域，高质量证据的稀缺提示需要开展大规模临床试验。以金黄色葡萄球菌为代表的细菌合并感染是重症流感的常见并发症。部分指南建议经验性覆盖常见细菌病原，另一些则不鼓励在缺乏生物标志物支持时使用抗菌药。曲霉属合并感染可发生，尤见于具有长期机械通气、糖皮质激素使用或基础慢性呼吸系统疾病等风险因素的重症病毒性肺炎（如 COVID-19 与流感）患者。是否经验性启用抗真菌治疗应由临床怀疑与诊断依据共同决定。就 COVID-19 而言，初诊时的细菌合并感染并不常见，但继发的院内肺炎很常见。对已确诊的重症病毒性社区获得性肺炎患者，指南建议联合使用抗菌与抗病毒治疗以覆盖细菌合并感染；在随后排除细菌合并感染后应尽早降阶。

根据患者的治疗环境（门诊、住院或 ICU）、可获得的微生物学检测以及可用于培养与分子诊断的标本类型（鼻咽拭子、痰、血培养、尿液与支气管肺泡灌洗），应在启动经验性抗菌治疗之前尽可能采集标本，但不得因此延误抗菌药的给药。微生物学检测有助于在明确致病病原与耐药谱后缩窄用药范围。

最佳疗程仍不确定。抗菌治疗的疗程取决于患者治疗地点、达到临床稳定的速度、血清生物标志物变化、当地流行病学，以及个体化的风险评估。推荐疗程一般为：门诊 3–5 天；住院但不需 ICU 5–7 天；入住 ICU 7–10 天。对入住 ICU 的重症社区获得性肺炎患者，在达到临床稳定后，抗生素应至少给予 5 天，仅在特定指征（如坏死性肺炎、脓胸、菌血症、金黄色葡萄球菌感染、铜绿假单胞菌感染、疑似军团菌感染或临床反应缓慢）时延长；并应据患者的治疗反应进行调整。尽管在院外环境的研究支持较短疗程（如 3 天），中位疗程仍为 5 天。对需住院治疗者，若临床反应良好，在所选抗生素“合适且足量”（即药物针对性正确且在肺内达治疗浓度）的前提下，5 天疗程是证据最充分的建议。除非存在特定指征（如重症社区获得性肺炎、金黄色葡萄球菌菌血症或难以引流的胸膜腔积液），应避免超过 7 天的延长疗程。当前临床指南建议以“临床稳定”为核心、辅以生物标志物，来指导疗程并限制不必要的延长治疗。

免疫调节与辅助治疗

免疫系统旨在通过在“疾病抵抗”（以伴随的组织损伤为代价清除病原体）与“疾病耐受”（在不直接减少病原体负荷的情况下限制感染严重度）之间取得平衡，来迅速恢复免疫稳态。因此，作为辅助治疗使用糖皮质激素（广谱免疫抑制剂）、靶向免疫调节药物或抗微生物治疗，可能具有潜在益处。

使用糖皮质激素的依据在于其可能降低死亡率、减少对机械通气的需要、缩短住院时间并改善临床稳定性。但其负面方面包括高血糖、继发不良反应（如继发感染和胃肠道出血）以及潜在增加的再入院风险。关于社区获得性肺炎糖皮质激素治疗的研究在入选标准、药物种类、给药时机、剂量、疗程以及主要终点选择上差异很大。多数试验因效应信号缺乏或入组缓慢而样本量不足或提前终止。值得注意的是，CAPE COD 研究发现，在重症社区获得性肺炎患者中，使用氢化可的松可降低28天死亡率。对随机试验的数据驱动分析显示，与未用激素相比，糖皮质激素与较低的30天死亡率相关，尤以入院时 C 反应蛋白较高者为然。

正在进行的国际平台试验 REMAP-CAP（在大流行与非大流行情境下评估社区获得性肺炎治疗）发现，7天疗程的氢化可的松未降低重症社区获得性肺炎患者的死亡率。然而，将该研究纳入荟萃分析后，并未改变“糖皮质激素可降低短期死亡率、且可能降低长期死亡率”的总体结论。重症社区获得性肺炎、脓毒性休克与急性呼吸窘迫综合征之间的重叠，使证据解读更加复杂，患者也可能因这些指征而接受糖皮质激素治疗。

未来研究应聚焦于“疾病”而非“综合征”，处理治疗效应的异质性，采用预后与预测性富集，并力求识别可治疗特征，从而明确哪种糖皮质激素策略对何类患者最有益。这种不确定性也反映在现行的美国、欧洲与南美指南中：它们在伴发脓毒性休克时建议将糖皮质激素作为辅助治疗，但对无休克的炎症性重症社区获得性肺炎则态度暧昧；而这些指南发布时尚无最新试验与荟萃分析结果。与2025年 ATS 指南一致，不建议在非重症社区获得性肺炎患者中使用全身性糖皮质激素；相反，对于重症社区获得性肺炎，除流感性肺炎外，建议考虑糖皮质激素（条件性、低质量证据），因为观察性资料提示流感性肺炎使用激素可能有害，且缺乏随机对照试验。

靶向免疫调节在肿瘤与慢性自身免疫性疾病中应用广泛，但直到近年才在 ICU 中较少使用。COVID-19 中通过阻断 IL-6 受体 JAK–STAT 通路与补体 C5a 通路而降低死亡率的证据提示，此类辅助治疗也可能有益于其他病因所致的重症社区获得性肺炎。目前尚无针对重症细菌性社区获得性肺炎的公认免疫调节疗法。值得关注的是，REMAP-CAP 平台正在研究托珠单抗与巴瑞替尼在重症流感性肺炎中的应用。

与安慰剂相比，在 HARP-2 试验中，辛伐他汀作为辅助治疗在以肺炎为主导病因的急性呼吸窘迫综合征患者中是安全的，但按频率学分析并未改善临床结局。在一项采用潜类分析的事后次级分析中，识别出一个高炎症亚表型，在辛伐他汀组显示生存率改善。在 REMAP-CAP 的2684例危重 COVID-19 患者中，与对照相比，辛伐他汀在“无器官支持天数”方面具有较高的优势可能性（优效的后验概率95.9%）。在90天时，辛伐他汀的生存风险比为1.12（95%可信区间0.95–1.32），对应对照的优效后验概率为91.9%。

然而，这些患者几乎均为低炎症亚表型。HARP-2 与 REMAP-CAP 中观察到的辛伐他汀效应似乎不同，提示其结局可能随致病病原而分化；这种差异或受患者炎症亚表型影响。然而这些亚表型的本质及其在肺部“腔室”内的外推仍未完全界定，提示未来需要进一步研究。总体而言，未来临床试验应按炎症亚表型前瞻性分层，以更好地解读上述发现，并评估辛伐他汀在不同生物学人群中的差异化效应。

目前缺乏充分证据支持在高质量临床试验之外使用其他辅助治疗，包括凝血酶调节蛋白、集落刺激因子、免疫球蛋白与间充质干细胞。

并发症管理与长期随访

并发症管理与长期随访护理是社区获得性肺炎治疗的关键组成部分，反映了对其急性后遗影响的日益重视。虽然传统上被视为急性感染，社区获得性肺炎常可遗留持久影响，因此需要结构化、跨学科的路径以确保最佳康复并预防长期发病。

呼吸系统并发症是社区获得性肺炎最常见的长期后果之一。重症患者常存在持久的肺功能障碍，包括气体交换受损、肺活量下降，以及支气管扩张与 COPD 加重等慢性问题的风险增加。早期康复（包括呼吸物理治疗）可加速恢复、改善肺功能并降低反复感染风险。对症状在5–7天内缓解的社区获得性肺炎患者，不建议常规随访影像学；但在治疗后4–6周建议影像复查以识别残余异常，尤其在症状持续或存在肺癌危险因素者，因为初发肺炎可能掩盖早期恶性病变。

心血管并发症在社区获得性肺炎后负担显著，多项研究持续显示住院后数周至数月内心肌梗死、心律失常、心力衰竭与卒中风险升高。该风险被认为与急性感染诱发的全身炎症、内皮功能障碍与促凝状态相关。因此，所有社区获得性肺炎康复者均应进行常规心血管筛查，尤以既往存在心血管疾病或危险因素（如糖尿病、高血压与吸烟）者为重。优化心血管健康的干预（包括生活方式调整、危险因素的药物管理以及在需要时常规心血管专科随访）对于降低长期发病率与死亡率至关重要。

社区获得性肺炎的系统性影响超越呼吸与心血管系统。许多幸存者，尤其是老年人及需重症治疗者，会出现重症后综合征——以体力虚弱、认知功能障碍及抑郁、创伤后应激等心理问题为特征。新出现的综合征，如新冠后遗症，也已被研究，可能包括即便在肺部炎症看似消退后仍持续的神经系统症状。针对躯体与认知缺陷的康复计划对提升功能恢复与生活质量至关重要；对这些并发症的密切监测也便于及时干预以满足未被满足的需求。

社区获得性肺炎的全面随访策略应包括接种疫苗以降低复发风险，处理可修正危险因素（如吸烟与饮酒），并改善初级保健的可及性。通过强调早期康复、持续筛查心血管与全身并发症以及整体化的患者管理，临床医师可减轻社区获得性肺炎的长期影响，降低再入院率，并提高总体生存率与生活质量。

当前指南

过去十年有关社区获得性肺炎诊断与管理的知识积累，已体现在国际指南的更新建议中，上文各节已有讨论。近五年内由主要学会发布的两部指南分别为2019年的 ATS 与 IDSA，以及2023年的 European Respiratory Society（ERS）、European Society of Intensive Care Medicine、European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 与 Latin American Thoracic Association。与以往版本及其他较早指南（如 British Thoracic Society 与 ERS）相比，重要转变包括对社区获得性肺炎与重症社区获得性肺炎分别给出差异化建议，并改进诊断管理以优化资源配置、降低成本。总体上，指南将临床路径转向更加突出风险谱、临床表征与定制化检查的模式。

争议与不确定性

在社区获得性肺炎的管理中仍存在若干争议与不确定性，尤其在临床决策复杂的重症病例中。如上所述，关于糖皮质激素、大环内酯类及免疫调节药物等辅助治疗的证据仍然有限，疗效尚不确定；正在进行及即将开展的临床试验有望解决这一问题。针对具有明确表型和特定发病机制的人群的靶向治疗，可能最为有效。 其他不确定领域涉及系统性并发症（如心血管事件、认知能力下降与长期呼吸功能障碍）的致病机制。

尽管系统性炎症与免疫失调被认为起关键作用，但具体通路尚不清楚。比如，社区获得性肺炎后的急性炎症反应与心肌梗死、卒中风险升高之间的关系尚未完全阐明。这种机制层面的模糊性阻碍了针对性干预措施的开发。 重症社区获得性肺炎的管理还因对不良结局相关因素的认识不足而更趋复杂。尽管高龄、合并症与延迟入住 ICU 被视为风险因素，但遗传易感性、宿主免疫反应与当地流行病学等因素之间的相互作用仍需进一步研究。

此外，关于个体化治疗（如以生物标志物指导用药）有效性的高质量证据匮乏，也限制了其在常规实践中的落实。 最后，分子诊断技术格局的演变也引出其对社区获得性肺炎管理影响的疑问。虽然 NAATs 提高了病原体识别率，但其在临床工作流程中的整合、对抗菌药物管理的影响以及对以患者为中心结局的作用，仍需通过真实世界研究加以确定。解决这些不确定性对于推进社区获得性肺炎的诊疗、改善患者结局至关重要。

亟待解决的研究问题

该领域存在若干核心研究问题，横跨临床、社会经济与环境层面。抗菌药物耐药威胁日益上升，凸显出开发新型抗生素以及为确诊的病毒性社区获得性肺炎患者制定安全启用与停用抗生素的规范之必要。同样，需要标准化以生物标志物指导抗菌治疗的应用。此外，还需进一步探讨更短疗程抗生素、尽早且安全地转换为口服抗菌药、糖皮质激素在重症社区获得性肺炎中的潜在获益，以及在社区获得性肺炎中避免抗厌氧覆盖等问题（见文中信息框）。 

更广泛的风险决定因素——如收入、教育与居住条件——对理解社区获得性肺炎在患病率、疾病严重程度、治疗可及性与医疗质量方面的差异至关重要。面向人群的定向公共卫生干预可减轻这些风险，特别是在服务不足的社区。同时，宿主微生物组在社区获得性肺炎易感性中的作用及其是否可通过干预增强免疫，仍是重要的研究方向。 与社区获得性肺炎相关的新发病原体需要深入研究，尤其应关注其地区差异，以及全球旅行与气候变化的影响。

提升用于区分病毒性与细菌性社区获得性肺炎的诊断能力，有助于指导合理使用抗生素并减少医疗差异。最后，随着免疫抑制治疗的日益普及，理解其在不同社会经济情境下对社区获得性肺炎风险的影响，对于制定有针对性的预防策略至关重要。