ICM:当”早期”并非真正早期：是时候重新思考ICU中活动恢复的时机了

我们怀着极大的兴趣阅读了De Jong及其同事撰写的题为《外科危重患者通气管理的关键原则与最新进展》的社论[1]。作者全面概述了当代围手术期和术后呼吸策略，重点介绍了从术中肺保护性通气到术后撤机、拔管及无创支持等方面的进展。他们对关键试验证据的总结以及关于从手术室到重症监护病房（ICU）过渡的讨论，强调了个体化通气管理的重要性。我们特别赞赏作者对加速康复外科（ERAS）方案整合的重视，以及将早期活动恢复作为整体术后护理一部分的建议。

虽然我们赞赏作者这一及时的综合分析，但我们认为将活动恢复定义在≤72小时内为”早期”，可能会无意中加剧现有证据与实践之间的差距。

我们认为，有效的预防窗口实际上要短得多。肌肉萎缩几乎在入住ICU后立即开始——连续超声检查和活检显示，在第一周内股直肌横截面积就损失了10%，并伴有组织学恶化[2]。即使是短时间的肌肉不活动也可能导致代谢稳态紊乱，表现为胰岛素抵抗和脂质代谢异常，实验和临床研究一致表明，人体骨骼肌可分泌超过630种被称为肌动蛋白（myokines）的肽类[3]。这些肌动蛋白分泌入循环系统，能改善不同器官功能，减少炎症相关的细胞损伤，并在修复和再生过程中发挥强大的有益作用[4]。其中一些肌动蛋白，如mitsugumin-53，可以保护肺、肾、心脏和大脑免受炎症和缺血再灌注损伤，支持细胞膜修复，降低与衰老相关的痴呆风险，以及记忆功能障碍和谵妄的风险[5]。

同样重要的是，最佳的通气效果早在手术前就开始了。术前预康复（prehabilitation），包括有针对性的吸气肌训练、有氧运动和结构化的肺功能调节，已被一致证明可以增强呼吸功能，提高功能能力，并减轻手术带来的炎症和代谢应激。这些干预措施不仅降低了术后肺部并发症的发生率，还缩短了机械通气时间，促进了更早拔管，并加快了活动能力和独立性的恢复。认识到有效的通气管理早在第一刀之前就开始了，临床医生和患者都应将预康复视为围手术期呼吸护理的一个不可或缺的组成部分，而不是一个可选的附加措施。

因此，我们认为≤72小时不应被视为”早期”活动恢复的定义，而应视为其上限。根据ERAS原则，活动恢复应在生理上可行的情况下尽早开始——理想情况下在12-24小时内，最迟不超过48小时。一种结构化、循序渐进的方法，即从床上活动过渡到床下活动，并有明确的安全标准（血流动力学稳定、充分的氧合/呼气末正压[PEEP]，以及减少血管活性药物的使用），符合当前的证据，并减少了不必要的延迟。重要的是，最佳术后活动恢复的基础是在手术前通过预康复奠定的，这增强了呼吸肌力量，提高了心肺适应能力，并增强了功能储备。

总之，预康复和早期活动恢复构成了一个连续的护理过程，优化了呼吸功能的恢复，减少了并发症，并更快地恢复了患者的独立性。