Lancet Diabetes Endocrinollancet：高甘油三酯性胰腺炎——降不降脂？

本文重点内容概括如下：

一、研究背景与核心结论

本文针对高甘油三酯血症诱发的急性胰腺炎（HTG-AP）​​ 的治疗方案提出批判性观点。通过系统回顾现有临床研究，作者指出：

• ​肝素、胰岛素（针对血糖正常者）和血浆置换​ 虽能快速降低甘油三酯水平，但均未显示出对临床终点（如疾病严重程度、住院时长、并发症或死亡率）的改善。
• 这些疗法可能增加不良反应风险、医疗资源消耗及成本，​因此目前不推荐常规使用，需等待更充分的随机对照试验（RCT）证据。

二、高甘油三酯血症与急性胰腺炎的关联

• ​甘油三酯水平与胰腺炎严重程度正相关​：每升高100 mg/dL（约1.12 mmol/L），急性胰腺炎发病率增加4%。
• HTG-AP占急性胰腺炎病例的1-9%，且病情更易加重、复发风险更高​（比其他病因高4倍）。

三、现有疗法的有效性分析

1. ​静脉肝素​

• ​机制​：通过释放血管内皮上的脂蛋白脂肪酶（LPL），加速甘油三酯水解。
• ​证据不足​：仅有个案报告显示甘油三酯下降，但无RCT证明其对临床结局的改善。部分研究甚至报告肝素组ICU入住率更高。

2. ​静脉胰岛素（联合葡萄糖）​​

• ​机制​：激活LPL，促进甘油三酯清除。
• ​局限性​：虽能在24-72小时内降低甘油三酯，但对死亡率、住院时间或并发症无显著影响。仅适用于合并糖尿病的患者。

3. ​血浆置换​

• ​机制​：直接清除血液中的甘油三酯。
• ​争议​：虽能快速降低甘油三酯，但前瞻性RCT显示其无法改善器官衰竭、死亡率或炎症标志物，甚至可能延长ICU停留时间。

四、病理机制探讨

• ​两大假说​：
  1. ​游离脂肪酸过量释放​：甘油三酯被胰腺脂肪酶水解后，游离脂肪酸损伤微循环、诱发内质网应激和炎症反应。
  2. ​血液黏度增高​：高浓度甘油三酯和乳糜微粒导致胰腺缺血，但此机制证据较弱。

五、核心建议与未来方向

1. ​当前首选策略​：通过长期控制甘油三酯水平（如新型载脂蛋白C-III抑制剂）​预防胰腺炎发作，而非急性期强行快速降脂。
2. ​未来研究需关注​：
   • 针对钙稳态、线粒体功能、血管修复等病理环节的疗法。
   • 设计更严格的RCT，以硬临床终点​（如器官衰竭、死亡率）为评估标准。

六、总结

作者强调，HTG-AP的治疗应回归基础支持疗法（禁食、补液、营养支持）​，而非依赖未证实的快速降脂手段。现有证据不支持肝素、胰岛素或血浆置换的常规应用，临床决策需谨慎权衡风险与获益。

https://mp.weixin.qq.com/s/OCsWUowhdZNae73OeFtoJg翻译后的观点如下：

✔目前的证据似乎都不太推荐主动降脂治疗

✔降低甘油三酯至＜10mmol/L可以预防胰腺炎，但是胰腺炎一旦诱发，则降低甘油三酯并未改善结局

✔胰腺炎发生后，禁食48-72h后甘油三酯会迅速下降，主动降脂(胰岛素，肝素，血浆置换)仅仅只是稍微加快甘油三酯下降的速度

✔肝素可以从硫酸肝素蛋白聚糖中释放脂肪酶，促进甘油三酯下降，但是在使用肝素四天后，最早发生于4h，会出现甘油三酯反弹。同时其他临床结局未见明显改善。

✔胰岛素是直接的脂肪酶激活剂，促进甘油三酯下降，可以在24h内将甘油三酯下降至10mmol/L以下，但是临床结局未见明显改善。同时有研究发现，胰岛素仅能降低高血糖患者的甘油三酯，对血糖正常患者则无明显作用。

✔血浆置换直接从血浆中物理清除甘油三酯，显著降低甘油三酯水平，但是临床结局无差异。甚至有研究发现单重血浆置换增加了ICU住院时间。并未显著改善结局，不推荐使用。

✔重点不在于甘油三酯下降的速度，而在于对临床结局和远期预后的改善