ICM:循环性死亡后捐献（DCD）中的十大伦理挑战：重症医师实用指南

文章系统地指出了在DCD实践中重症医师面临的十大伦理挑战，并为每个挑战提供了实用的应对策略。

以下是这十大伦理挑战及其核心要点：

十大伦理挑战概览

预后不确定性：仓促决定、后悔情绪及以器官捐献为名的过度治疗
- 挑战核心：在决定是否撤除生命支持治疗（WLST）的早期阶段，患者的神经功能和全身状况存在很大的预后不确定性。此时，器官捐献的流程压力可能压缩必要的观察期，导致仓促决定，引发家属和医生的后悔，甚至可能因过早撤除治疗而错失患者发展为脑死亡（从而进行DBD捐献）的自然进程。
- 建议：将DCD决策与WLST决策分开；采用限时治疗试验和寻求专家第二意见。
“足够死亡”的模糊性：死亡的歧义
- 挑战核心：DCD中，死亡是在循环停止（心脏停搏）后很短时间（通常2-5分钟）宣布的。尽管理论上可能恢复，但在此期间不进行复苏尝试。随着ECMO等技术的出现，“永久性”（功能不会自行恢复）和“不可逆性”（功能无法通过任何手段恢复）这两个概念的区分变得重要，对传统的死亡标准构成理论挑战。
- 建议：采用全国统一的协议，基于“永久性”而非“不可逆性”来定义循环标准的死亡。
“读秒”压力：无干预期的困境
- 挑战核心：循环停止后的强制“无接触”期旨在排除自主循环恢复的可能。但此时长在全球范围内差异很大（2至20分钟）。过短可能被家属或员工视为不尊重，过长则损害器官活性。这暴露了伦理审慎与移植紧迫性之间的深层矛盾。
- 建议：标准化“无接触”时长。
双重代理：利益冲突
- 挑战核心：ICU团队需要同时提供临终关怀并为器官获取做准备，这可能产生真实或感知上的利益冲突。尤其在调整镇痛或镇静药物时，医生可能担心治疗不足或被视为加速死亡。向家属提出捐献话题时也难以平衡。
- 建议：尽可能确保角色分离与透明。若无法实现，决策必须明确记录，优先保障患者舒适与尊严。
告别前的肝素：器官保护性干预措施
- 挑战核心：为提高移植成功率，可能在死亡前进行干预（如使用肝素、血管扩张剂或血管插管），这些措施对患者本身无直接治疗益处。即使获得同意，其伦理边界仍存争议：是尊重死亡过程，还是优先考虑获取流程？
- 建议：遵循相称性和最小侵入性原则。仅使用有充分理由且负担最小的干预措施。
被“窃取”的死亡：当流程凌驾于“善终”之上
- 挑战核心：在可控DCD中，生命支持的撤除常在手术室进行，这可能使家属感到失去了临终的私密性和尊严，告别仪式在高度医疗化的环境中被缩短。护士形容DCD有时像是从患者那里“偷走了死亡”，将人性化的时刻变为技术流程。
- 建议：尽可能允许家属在场并举行告别仪式，包括在转运至手术室前安排结构化的告别时间。
被忽视的护士：决策中的不平等声音
- 挑战核心：护士在WLST和DCD讨论中的参与度通常低于医生，但他们承担着大部分情感工作且与家属最亲近。这种排斥会导致护士的道德困境、职业挫败感和伦理上的不适。
- 建议：促进跨专业决策，将护士纳入结构化的家庭讨论和事后复盘。
未能按时死亡：当捐献失败时
- 挑战核心：部分患者在WLST后未能在预期时间内死亡，导致器官获取无法进行。已同意捐献的家属可能会感到悲伤、内疚或沮丧，而医护人员则在同情与失望之间感到压力。双方都可能因“希望死亡更快来临”等难以启齿的想法而承受心理负担。
- 建议：预先让家属为这种可能性做好准备，并进行操作前和操作后的复盘。
区域性灌注：技术带来的风险
- 挑战核心：常温区域性灌注（NRP）改善了DCD的器官质量，但也带来新的伦理风险。如果脑部再灌注未被完全排除，对死亡的宣告就可能受到挑战，引发重大伦理和法律辩论。即使在技术上可控，在宣布死亡后几分钟重新启动循环的景象也可能危及公众信任。
- 建议：仅在拥有可靠的主动脉弓阻断方案、完善的机构治理和透明沟通的前提下使用NRP。
道德残留：给专业人员带来的负担
- 挑战核心：医护人员普遍认为DCD比DBD压力更大、伦理更复杂。未解决的疑虑、微小的良心冲突以及机构的沉默，共同导致了所谓的“道德残留”。缺乏伦理支持途径可能导致ICU工作人员的同情心疲劳和职业倦怠。
- 建议：提供机构化的伦理反思机制，包括临床伦理咨询、结构化的员工支持和保密的复盘空间。