ICM：成人危重症患者气道管理最佳实践​

气管插管是危重症患者中最常实施的医疗操作之一。一项纳入 2964 名危重症成人患者的全球研究显示，45% 的患者在插管围手术期至少发生一次重大不良事件，其中心血管衰竭（43%）和重度低氧血症（9%）最为常见 [1]。值得注意的是，这些事件的发生与重症监护病房（ICU）住院死亡率及 28 天死亡率的增加均相关 [1]。造成这一高并发症发生率的因素包括复杂的环境、操作者的经验差异，以及最重要的——患者本身的危重状态 [2, 3]。危重症患者往往存在“生理性困难气道”，近期一项全球专家共识德尔菲研究将其定义为：因患者生理及病理生理改变而增加气管插管及转为正压通气期间并发症风险的状况 [4, 5]。气道学会及专家已提供指导意见，以降低这一高风险操作中的并发症 [2–6]。本叙述性综述重点介绍了多种可提升危重症成人气管插管安全性与有效性的策略。尽管我们回顾了包含危重症患者的文献，但部分论文的研究对象来自 ICU、手术室（OR）及急诊科等不同环境，这可能会使不同场景间的结论外推变得困难。本文作者基于所发现的不足，已在表 1 中列出未来研究的优先方向。

气管插管前的准备​

MACOCHA 评分[7]综合考虑了生理改变、操作者经验以及解剖学上的困难程度（补充表 1），已在 ICU 的气道评估中得到验证。人为因素会影响气管插管的安全实施，团队准备是降低并发症风险的关键[5]。虽然目前尚未明确使用插管前核查单可减少并发症的益处，但当该核查单中包含针对生理优化的干预措施，并由经验较少的团队使用时，可能具有一定效果[8]。

呼吸优化​

专家建议采用头抬高喉镜检查体位（HELP），即将床头抬高至 30°[5]。仰卧位时，肺部后段更容易发生肺不张和塌陷。在预充氧阶段保持头高位有助于增加功能残气量（FRC），从而降低气管插管期间的低氧血症发生率，对肥胖患者尤为明显[5, 9]。目前临床实践中有多种预充氧策略用于减少气管插管过程中的低氧血症：

• 气囊面罩（自充气装置）
• 无创通气（NIV）——可提供正压通气
• 储氧面罩（高浓度供氧装置）
• 高流量鼻氧（HFNO）

使用面罩（标准氧气或 NIV）进行预充氧时，需要在喉镜检查过程中移除面罩；而 HFNO 的优势在于可以持续供氧而不中断。PREOXI 试验[10]证实，在预充氧方面，NIV 优于面罩吸氧（无论是储氧面罩还是气囊面罩），且未增加误吸发生率。在需气管插管的低氧血症患者中，比较 NIV 与 HFNO（喉镜检查期间持续使用）的预充氧效果时，两者在严重低氧血症发生率上无差异。另一项针对急性低氧性呼吸衰竭患者的试验比较了 NIV 与 HFNO（喉镜检查期间持续使用）的预充氧，也未发现严重低氧血症发生率的差别。然而，亚组分析提示，在中重度低氧血症患者中，NIV 可能优于 HFNO[11]。

一项概念验证研究表明，在 ICU 低氧血症患者气管插管后，NIV 联合 HFNO​ 在防止血氧饱和度下降方面优于单独使用 NIV，但这仍需进一步评估[12]。一项系统综述比较危重症成人的预充氧策略后得出结论：在气管插管过程中，NIV 或 HFNO 均优于面罩吸氧；且与 HFNO 相比，NIV 可降低气管插管期间的低氧血症发生率[13]。这些研究结果提示，在这一高危人群中，或许应放弃使用传统的面罩吸氧[14]。对于躁动患者，可使用亚麻醉剂量的氯胺酮（即延迟序贯插管）以促进预充氧，从而显著减少围插管期的低氧[15]。在改良快速序贯插管（RSI）的呼吸暂停阶段进行轻柔面罩通气，已被证明可减少围操作期低氧血症，且不增加误吸发生率[16]。呼吸优化领域的研究空白详见表 1。

血流动力学优化​

考虑到气管插管过程中心血管衰竭的发生率很高，血流动力学优化与监测至关重要。然而，目前文献中关于血流动力学优化的具体实施方法尚不明确，尚需进一步研究（见表 1）。蒙彼利埃插管方案在气管插管前给予液体冲击（除非存在禁忌），其应用已显示出可减少插管相关并发症，并在另一团队的观察性研究中得到验证[17]。但在两项随机试验中，插管前给予液体冲击并未降低心血管衰竭的发生率[18, 19]。目前有两项正在进行的国际试验——FLUVA 试验[NCT05318066] 和 PREVENTION 试验[NCT05014581]——正在研究在危重症成人气管插管前预防性使用血管加压药，以预防心血管衰竭的有效性。

实施气管插管​

应考虑采用改良快速序贯插管（modified RSI）技术——即给予速效镇静催眠药与速效神经肌肉阻滞剂，以及/或在呼吸暂停期进行轻柔面罩通气——以尽量降低误吸风险[5]。若应用环状软骨压迫（cricoid pressure），应持续至气管导管正确置入且套囊充气完毕，因为在压力传递至食管的过程中仍可能发生反流。然而，若在声门显露困难时应解除环状软骨压迫[5]。目前尚缺乏证据来确定哪些患者可从环状软骨压迫中获益（见表 1）。

气管插管所用药物​

INTUBE 研究的事后分析显示，在这些患者中使用丙泊酚进行诱导是导致心血管衰竭的唯一可改变的独立预测因素[20]。因此，推荐选用血流动力学更稳定的药物，如氯胺酮和依托咪酯[5]。具体选用哪一种药物应根据患者个体特征、禁忌证、各药物的副作用以及当地临床实践来决定[5]。未来仍需开展研究，以针对危重症患者实现诱导药物的个体化选择（见表 1）。

在快速序贯插管（RSI）过程中使用神经肌肉阻滞剂可提高首次插管成功率并减少并发症。一项比较琥珀胆碱与罗库溴铵在危重症患者气管插管中应用的研究显示，两种药物在临床意义上无显著差异[21]。但琥珀胆碱应避免用于以下患者：骨骼肌肌病患者、已知过敏史、恶性高热病史、高钾血症以及大面积烧伤患者[5]。罗库溴铵存在剂量–效应关系；为更快达到最佳插管条件，需要使用至少 1.2 mg/kg​ 的较高剂量[2]。在“不能插管、不能通气”（cannot intubate, cannot ventilate）的情况下，可使用舒更葡糖快速逆转罗库溴铵的作用，但危重症患者中的安全性数据有限[5]。不过，它在此类情况下的作用极为有限，因为舒更葡糖虽可逆转肌松，却无法消除大多数此类患者仍需插管的必要性[22]。

气管插管所用器械​

多种工具和策略有助于提高首次插管成功率，从而减少并发症。目前已明确证实，视频喉镜（VL）在插管条件方面优于直接喉镜（DL）[23, 24]。STYLETO（口咽气管插管导引探条）试验表明，在使用 DL 进行插管时，配合探条与气管导管一起使用，可显著提高首次插管成功率，优于单独使用气管导管[25]。一项针对危重症成人的研究比较了首次插管尝试中使用带探条或带导引探条的气管导管的效果，结果显示两者在首次插管成功率上并无差异[26]。综合来看，这些研究强调了在首次插管尝试中常规使用导引探条或探条的必要性。不过，未来仍需研究评估在特定情境下这些器械孰优孰劣（见表 1）。

术后护理​

应通过至少连续 7 次呼吸的一致波形二氧化碳图来确认导管位于气管内[24]。胸部听诊、胸片及/或支气管镜检查可作为确认导管在气管内最佳深度的可接受方法[5]。插管后应施行肺保护性通气策略，并配合使用镇静输注[5]。如出现并发症，应及时予以恰当处理。

在危重症成人患者中，气管插管相关的并发症发生率依然居高不下[1]。尽管针对生理性困难气道患者的管理证据正在不断积累，但切实落实上述讨论的各项现有策略，仍有可能帮助改善患者的临床结局。